………………………………..
(miejscowość i data) 
OŚWIADCZENIE 
	Ja, niżej podpisany/a  wyrażam zgodę  na uzyskanie prawa jazdy kategorii 	. 
	przez mojego/ją syna/córkę/ podopieczną/podopiecznego 	. 
	urodzonego /ej  (data urodzenia)	. 
	zamieszkałego/ej 	. 

..........................................					…………………………………..
(podpis matki/opiekuna)					(podpis ojca/opiekuna)

…………………………….					………………………………….
( seria i nr dow. osobistego)					( seria i nr dow. osobistego)