Wójt Gminy Darłowo 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*):

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................

2. Pełna nazwa pracodawcy z dokładnym adresem:……………………………………………………………………….……………………………

.............................................................................................................................................................

NIP………………………………………………………………..telefon……………………………………………………..…………….………………………………

6. Adres do korespondencji: .....................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      ........................................................................................................................................................

  8. Wnioskodawca jest pracodawcą będącym rzemieślnikiem/niebędącym rzemieślnikiem*)

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: ................................................................................................................     

  4. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 

a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ......................................................................................................................................................

  6. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ..........................................................

8. Okres kształcenia młodocianego pracownika u Wnioskodawcy wynikający z umowy: od …………………………………….
      
     do....................................to jest: ......................................miesięcy …………………………………dni

  9. Młodociany pracownik ukończył: naukę zawodu i zdał egzamin/naukę zawodu, przystąpił do egzaminu 
      i go nie zdał/przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin sprawdzający*)

  10. Data ogłoszenia wyników egzaminu ……………………………………………………………………………………………………………………..

11. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania  umowy o pracę: 
     ........................................................................................................................................................
     ........................................................................................................................................................
     ........................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ........................................................................................................................................................

III.	Wykaz dokumentów jakie należy załączyć do wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika.

•	dokumenty potwierdzające posiadanie przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych określone w przepisach w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania, w tym:
- w przypadku prowadzenia przygotowania zawodowego przez pracodawcę posiadającego kwalifikacje inne niż tytuł mistrza, oświadczenie o posiadanym stażu pracy w zawodzie, którego naucza,
- w przypadku prowadzenia przygotowania zawodowego przez osobę zatrudnioną u pracodawcy nieposiadającą tytułu mistrza, dokumenty potwierdzające staż pracy w zawodzie, którego naucza,
- w przypadku osoby prowadzącej zakład w imieniu pracodawcy albo zatrudnionej u pracodawcy i prowadzącej przygotowanie zawodowe młodocianego, dokument potwierdzający prowadzenie zakładu w imieniu pracodawcy albo zatrudnienie u pracodawcy.
•	w związku ze zmianą nazwiska – poświadczona kopia odpisu aktu małżeństwa,
•	wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wyciąg z KRS, w przypadku spółki cywilnej dodatkowo umowa spółki,
•	kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawarta w celu przygotowania zawodowego,
•	kopia świadectwa pracy młodocianego lub zaświadczenie o okresie zatrudnienia, 
•	w przypadku, gdy młodociany przystąpił i zdał egzamin: kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa albo zaświadczenia, potwierdzającego zdanie egzaminu:
a) w ramach nauki zawodu:
 - czeladniczego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 22 marca 1989 r. o rzemiośle (Dz. U. z 2020 r. poz. 2159, z późn. zm.), w przypadku młodocianego zatrudnionego w celu przygotowania zawodowego u pracodawcy będącego rzemieślnikiem 
- zawodowego w przypadku młodocianego zatrudnionego w celu przygotowania zawodowego u pracodawcy niebędącego rzemieślnikiem,
b) w ramach przyuczenia do określonej pracy:
 - bezpośrednio u pracodawcy w przypadku młodocianych zatrudnionych u pracodawców niebędących rzemieślnikami, 
 - przed komisją egzaminacyjną izby rzemieślniczej, na zasadach określonych przez Związek Rzemiosła Polskiego, w przypadku młodocianych zatrudnionych u pracodawców będących rzemieślnikami,
•      w przypadku, gdy młodociany przystąpił do egzaminu i go nie zdał: 
- kopię świadectwa ukończenia branżowej szkoły I stopnia - w przypadku młodocianego pracownika, który przystąpił do egzaminu zawodowego albo egzaminu czeladniczego, albo został zwolniony z egzaminu zawodowego na podstawie art. 44zzzgb ustawy o systemie oświaty, albo
- kopię zaświadczenia o przystąpieniu do egzaminu czeladniczego wydanego przez izbę rzemieślniczą - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
-  zaświadczenie wydane przez dyrektora branżowej szkoły I stopnia o przystąpieniu do egzaminu zawodowego - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
-  zaświadczenie o przystąpieniu do egzaminu zawodowego wydane przez okręgową komisję egzaminacyjną - w przypadku młodocianego pracownika niebędącego uczniem branżowej szkoły I stopnia.
•	kopie świadectw pracy młodocianego za okresy nauki zawodu u poprzednich pracodawców,
•	w przypadku przyuczenia do wykonywania określonej pracy trwającego dłużej niż 6 miesięcy, zaświadczenie z Ochotniczego Hufca Pracy, że młodociany pracownik jest jego uczestnikiem,
•	kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, o której mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15 grudnia 2023 r.), jakie pracodawca otrzymał w ciągu 3 minionych lat, licząc do dnia złożenia wniosku, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
•	oświadczenie, że pracodawca jest lub nie jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą z dnia 22 marca 1989 r. o rzemiośle (Dz. U. z 2020 r. poz. 2159, z późn. zm.)
•	formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis          (Dz. U. z 2024 r. poz. 40 z późn. zm.),
•	w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy dołączyć pełnomocnictwo.

Uwaga: załączone do wniosku kopie dokumentów winny być przez  pracodawcę potwierdzone za zgodność z oryginałem.

................................				             .............................................................
        miejsce i data				                              podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Darłowo z siedzibą przy ul. Dąbrowskiego 4 w Darłowie, adres e-mail: poczta@ugdarlowo.pl, tel. 94 344 63 06
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym mogą się Państwo skontaktować pod adresem  e-mail: iod@ugdarlowo.pl. 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:
•	Przyznania pracodawcy dofinansowania kosztów kształcenia zawodowego młodocianych.
4.	Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowią przepisy:
•	art. 6 ust.1 lit c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1, Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz Dz. Urz. UE L 74 z 4.03.2021, str. 35) - RODO (tj. przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełnienia prawnego obowiązku ciążącego na administratorze),
•	obowiązek prawny wynikający z art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U z 2024 r. poz. 737),
•	obowiązek prawny wynikający z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U z 2024 r. poz. 572),
•	obowiązek prawny wynikający z art. 56 ustawy z 14.7.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U z 2020 r. poz. 164 z późn. zm.), w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych – obowiązek zarchiwizowania sprawy.
5.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do pozyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
6.	Dane osobowe przetwarzane w Urzędzie Gminy w Darłowie przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu jakim jest przyznanie pracodawcy dofinansowania kosztów kształcenia zawodowego młodocianych oraz zgodnie z terminami archiwizacji tj.:
•	Kategoria archiwalna B10
•	Po 10 latach akta są brakowane za zgodą archiwum państwowego.
7.	Posiada Pani/Pan następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do treści swoich danych 
•	prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, 
•	prawo do ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, 
•	 prawo do przenoszenia danych swoich danych osobowych.
8.	W przypadku gdy uzna Pani/Pan iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; proszę o kontakt  z  Inspektorem danych Osobowych w celu uzyskania wyjaśnień oraz ma Pan/Pani prawo do powiadomienia o naruszeniu przepisów Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie Administratorowi wykonania nałożonego ustawami obowiązku określonego w pkt. 3.