Miejscowość , data ……………………..
……………………………………………
  Imię i nazwisko 

……………………………………………
		adres zamieszkania

……………………………………………
nr telefonu komórkowego – kontakt SMS

……………………………………………
		adres e-mail

Wójt Gminy Lipno
	ul. Mickiewicza 29
	87 – 600 Lipno

Zwracam  się  z  prośbą  o  wyznaczenie terminu wizyty w Urzędzie Gminy Lipno, podczas której niezbędna będzie pomoc tłumacza języka migowego:
Wspomniana pomoc będzie mi potrzebna dla załatwienia następującej sprawy: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie  oświadczam,  iż  jestem  osobą  uprawnioną  w  rozumieniu  przepisów  ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz. U. z 2023 r. poz. 20). oraz  osobą  niepełnosprawną  w  rozumieniu  ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44 z późn. zm.). 
Ponadto oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………….................................................. 
                                                                                                          Data i podpis