Załącznik nr 4 

   (nazwa i adres Oferenta/pieczęć Oferenta) 

WYKAZ OSÓB
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia 

Lp.	Funkcja i Rodzaj specjalności	Imię i nazwisko
wraz z informacją o podstawie dysponowania osobą*	Posiadane kwalifikacje zawodowe (uprawnienia, dane dot. decyzji o nadaniu uprawnień, data nadania, specjalność)	
1.				
2.				
3.				
* (np. pracownik własny itp.), 

…………………………………………….		......................................................................................	
(miejscowość i data)			Podpis osoby/osób uprawionej/uprawnionych do reprezentowania Oferenta