Załącznik do Uchwały 
							                Nr XLVII/282/10
							                Rady Powiatu w Ostrowi Mazowieckiej							                z dnia 21 października  2010 r.  

...........................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej/podmiotu)*

Ankieta konsultacyjna

.................................................................................................................................   (tytuł aktu prawnego poddawanego konsultacji) 

Informacja o zgłaszającym uwagi do aktu prawnego poddawanego konsultacji

Pełna nazwa organizacji/podmiotu*		
Adres do korespondencji organizacji/podmiotu*		
Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego 		
Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego		
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania organizacji/podmiotu*		
e- mail		
Telefon 		

Prosimy o wypełnienie w miarę możliwości wszystkich pól w powyższej tabeli  

Opinia i uwagi organizacji/podmiotu* 
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

.............................................               .....................................................................
Miejscowość, data                                                             (pieczęć i podpis osoby uprawnionej
                                                                            do reprezentowania organizacji/podmiotu na zewnątrz)

* Niepotrzebne skreślić