...............................................................................
                                                               (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE

Ja ……………………………………………………………………………………………………
                                      (imię i nazwisko)

zamieszkały (a) …………………………………………………………………………………….
                                      (podać dokładny adres)

posiadający (a) numer PESEL………………………………………..……………………………
oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego położonego na terenie Powiatu Średzkiego oraz na terenie powiatów z nim graniczących. 
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

………………………………………                    …….………………………………….
        (miejscowość i data)                            (podpis osoby składającej oświadczenie) 

*oświadczenie takie wypełnia wnioskodawca oraz osoby pełnoletnie zgłoszone do wspólnego                
 zamieszkania.