………………………… dn. .............................

	WNIOSKODAWCA	PEŁNOMOCNIK	
IMIĘ I NAZWISKO			
ADRES ZAMIESZKANIA			
TELEFON			
NR PESEL			

                                                                                                     URZĄD STANU CYWILNEGO
W ŚRODZIE WIELKOPOLSKIEJ

PROSZĘ O REJESTRACJĘ w polskich księgach stanu cywilnego URODZENIA, które nastąpiło
za granicą dnia …………………….……….  w …………………….…………………, dla którego nie został sporządzony zagraniczny akt stanu cywilnego.

Dane dotyczące dziecka:

IMIĘ (IMIONA) i NAZWISKO ............................................................................................................................
DATA URODZENIA.........................................................................................PŁEĆ …………………..….…..
MIEJSCE URODZENIA.........................................................KRAJ URODZENIA…………………………..
Dane dotyczące rodziców:
	OJCIEC	MATKA
	
IMIĘ I NAZWISKO	
		
NAZWISKO RODOWE	
		
DATA URODZENIA	
		
MIEJSCE URODZENIA/KRAJ
			
OŚWIADCZAM, ŻE przedłożony dokument jest oryginalny, wydany przez uprawniony do tego organ państwa obcego i dotychczas nie występowano z wnioskiem o rejestracje w postępowaniu sądowym                                           i administracyjnym oraz nie dokonano rejestracji w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.

Załączam następujące dokumenty posiłkowe, które stwierdzają zgodność z treścią aktu urodzenia:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................

............................................................
                                                   podpis wnioskodawcy

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
(ogólna dla jednostek w przypadku, gdy przetwarzanie danych nastąpi na podstawie zrealizowania przepisów prawa, umów, ewentualnie zgody) obowiązuje od 25 maja 2018 r.
Ze względu na wejście w życie w dniu 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”) informujemy, o następujących zasadach na jakich przetwarzamy dane: 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO informuję, iż:                                                                                                                                                   1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Środa Wielkopolskiej, 
z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Środzie Wielkopolskiej  ul. Ignacego Daszyńskiego 5, 
tel. 61 286 77 00 e-mail: um@sroda.wlkp.pl
2) Wyznaczono inspektora ochrony danych w Urzędzie Miasta Środa Wielkopolska, którą jest spółka Leśny & Wspólnicy sp. z o.o., w której jako osobę kontaktową wyznaczono Piotra Ziółkowskiego,
z inspektorem można się skontaktować e-mail: iod@lesny.com.pl                                                                                                                              3) Pani/Pana dane będą, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) przetwarzane w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, realizacji umowy, bądź udzielonej zgody.                                                                                                                                                       4) W związku z przetwarzaniem danych w celu wypełniania obowiązków wynikających z przepisów prawa odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a)    organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; 
b)    inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem Miejskim w Środzie Wielkopolskiej przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Burmistrz Miasta Środa Wielkopolska.                                                                                                   5) Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.                                                                                       6)    W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: 
a)     prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b)     prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c)     prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
- osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych,
- dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,
- dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d)     prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku, gdy:
- osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych,
- przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
- Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
e)     prawo do przenoszenia danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę,
- przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany;    
f)     prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora,
- przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem.                            7) W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.                                                                                                                                                                    8) Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)
Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86
9) Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Środzie Wielkopolskiej 
		..........................................................
                                                                                                                                                                      ( data i podpis)