Środa Wielkopolska, dnia ………..………….
.................................................
(imię i nazwisko)

.................................................
adres
..................................................

PESEL: ...................................

……………………………….
(stopień pokrewieństwa)		
			                                                 Kierownik 
                                                                                    Urzędu Stanu Cywilnego
  w Środzie Wielkopolskiej

	WNIOSEK

W związku z niezastosowaniem polskich znaków diakrytycznych w akcie:                                                                                                                       
                                                 
……………………………………………..na nazwisko……………………………………………...
	     urodzenia/ małżeństwa/ zgonu 

akt/dokument sporządzony w ………………………….…………………….………............................
                                   (miasto, państwo)

w dniu ……………………………………. .

Proszę o ich uwzględnienie w następujących danych:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

								...............................................
								     (podpis wnioskodawcy)