………………………………………, dnia………………….
Imię i Nazwisko		
Adres zamieszkania		
Dowód osobisty /paszport		
Wydany przez		
Telefon		

Pełnomocnictwo

Niniejszym upoważniam Pana/ Panią ...................................................................................... legitymującą się dow. osobistym ...............................wydanym przez ........................................
………………………………zam................................................................................................
do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Środzie Wielkopolskiej w sprawie:
1) umiejscowieniem w polskich księgach stanu cywilnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* na nazwisko ................................................................................... Nr............................. 
2) uzupełnieniem/sprostowaniem* aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*  na nazwisko .......................................................................................................................................................
3) odtworzenia treści aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*  na nazwisko........................................................................................................................................
4) rejestracji zdarzenia, które nastąpiło za granicą dotyczące aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*  na nazwisko .............................................................................................
.......................................................................................................................................................

oraz do odbioru dokumentów, w tym odpisów sporządzonych aktów stanu cywilnego.
Oświadczam, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.
Jednocześnie określam stopień pokrewieństwa między mną a pełnomocnikiem
……………………………………………..
w przypadku gdy nie zachodzi stopień pokrewieństwa wpisać „osoba obca”.

*  właściwe podkreślić
								...................................................
								         czytelny podpis