Środa Wielkopolska, dnia ……….........…………

................................................................................
(Nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie)
...............................................................................
…………………………………………………...
(Adres zamieszkania)

…………………………………………………....
  (Seria i Nr dok. tożsamości / wydany przez)

……………………………………………………
        (Nr PESEL)
...............................................................................
                           (Telefon)

OŚWIADCZENIE

drugiego rodzica (opiekuna prawnego) o zgodzie na ROZCIĄGNIĘCIE ZMIANY NAZWISKA NA DZIECKO
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rozciągnięcie zmiany nazwiska mojego dziecka *
	
na nazwisko 	

	

	
                                                                                                                    …………………………	
                                                                                                                             (czytelny podpis)

	

*właściwe podkreślić   

Wydanie 2	                 USC.0143.9.2021

										   podpis