Środa Wielkopolska, dnia ……….........…………

................................................................................
(Nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie)
...............................................................................
…………………………………………………...
(Adres zamieszkania)

…………………………………………………....
  (Seria i Nr dok. tożsamości / wydany przez)

……………………………………………………
        (Nr PESEL)
...............................................................................
                           (Telefon)

OŚWIADCZENIE

drugiego rodzica (opiekuna prawnego) o zgodzie na zmianę imienia i/lub nazwiska dziecka
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę imienia/ nazwiska mojego dziecka *
	
na nazwisko 	

	

	
                                                                                                                    …………………………	
                                                                                                                             (czytelny podpis)

	

*właściwe podkreślić   

Wydanie 2 	                USC.0143.9.2021

											   podpis