Środa Wielkopolska, dnia ………….......………
...................................................................................................
(Nazwisko i imię osoby małoletniej  składającej oświadczenie)
....................................................................................................
…………………………..………………………….…………
        (Adres zamieszkania)

……………………………….……….……………………….
(Nr PESEL)

OŚWIADCZENIE
dziecka powyżej 13 lat o zgodzie na zmianę 
jego imienia i/lub nazwiska

Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę mojego imienia / nazwiska *
	
na nazwisko 	

	

                                                                                                                 …………………………	
                                                                                                                             (czytelny podpis)

*właściwe podkreślić	   

Wydanie 2 	                 USC.0143.9.2021
	
					   podpis