………………………… dnia……………………..

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisana/-y

IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………….…………
PESEL:  ……………………………………………………………………………...…………
zamieszkała/-y: ……………………………………………...………………………………… 
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości :  …………………..…………………………….
wydanym przez    ………………………………………………………..……………………...

upoważniam Panią/Pana

IMIĘ I NAZWISKO: …………………………………………………….……………………
PESEL:  …………………………………………………………………………………...……
zamieszkała/-y: …………………………………………………………………...…………… 
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości :  …………………………………..…………….
wydanym przez    ………………………………………………………………..……………...

do odbioru odpisu aktu:  URODZENIA/ MAŁŻEŃSTWA/ ZGONU *

Odpis dotyczy: (PODKREŚLIĆ KOGO DOTYCZY AKT):
 mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i), babci, dziadka, matki, ojca, wnuka, wnuczki, innej osoby - (pełnomocnictwo- interes prawny)

Jednocześnie określam stopień pokrewieństwa ** pomiędzy mną a pełnomocnikiem:

…………………………………..

.………………………………………
(czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić
** wpisać stopień pokrewieństwa, w przypadku gdy nie zachodzi pokrewieństwo należy wpisać „osoba obca”.