Środa Wielkopolska, dnia …………………………………
Zgłaszający: 							
Imię (Imiona)…………………….………….…….				AU: ………. /…………..      
Nazwisko ………………………….…………..…..
Adres: ….……………………..…….….………….
……….………………………..…….….………….                          URZĄD STANU CYWILNEGO

Nr Tel.  ………………………………….…..………                       W ŚRODZIE WIELKOPOLSKIEJ                     (podanie nr telefonu nie jest obowiązkowe, 
           jednak znacznie ułatwi kontakt)			

ZGŁOSZENIE URODZENIA DZIECKA
DANE MATKI DZIECKA:				  DANE OJCA DZIECKA:

…………………………………………		  …………………………………………..
             Imię Imiona i Nazwisko					     Imię Imiona i Nazwisko	
…………………………………………		  …………………………………………..
                  Nazwisko rodowe					          Nazwisko rodowe
	
…………………………………………		  …………………………………………..
            PESEL					  	                     PESEL	

…………………………………………		  …………………………………………..
Data i miejsce urodzenia				                      Data i miejsce urodzenia	

…………………………………………………………………………………………………..
stan cywilny matki dziecka    -    data i USC zawarcia małżeństwa

Oświadczam, że: DLA DZIECKA WYBRANO IMIĘ (IMIONA):

Imię pierwsze: ............................………… Imię drugie:……………….……………………
Nazwisko dziecka: ……………………..…………….…..……….. Płeć ……………………. Data urodzenia: ……………………… Miejscowość…………….……………..…………………………
Godz. urodzenia: …….…:…….…….   Obywatelstwo dziecka : ……………....……………….
DANE ADRESU ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY JEDNEGO Z RODZICÓW POD KTÓRYM DZIECKO MA ZOSTAĆ ZAMELDOWANE: MIEJSCOWOŚĆ:…………………………..……………..……
 ULICA:………………………………………………………..…………….. NR: ……………………………..
KOD POCZTOWY: ……… - …………. POCZTA:  …………………...………………………………………
     
                                    Podpis osoby zgłaszającej: ……..…………………………………

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
(ogólna dla jednostek w przypadku, gdy przetwarzanie danych nastąpi na podstawie zrealizowania przepisów prawa, umów, ewentualnie zgody) obowiązuje od 25 maja 2018 r.
Ze względu na wejście w życie w dniu 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”) informujemy, o następujących zasadach na jakich przetwarzamy dane: 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO informuję, iż:                                                                                                                                                   1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Środa Wielkopolskiej, 
z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Środzie Wielkopolskiej  ul. Ignacego Daszyńskiego 5, 
tel. 61 286 77 00 e-mail: um@sroda.wlkp.pl
2) Wyznaczono inspektora ochrony danych w Urzędzie Miasta Środa Wielkopolska, którą jest spółka Leśny & Wspólnicy sp. z o.o., w której jako osobę kontaktową wyznaczono Piotra Ziółkowskiego,
z inspektorem można się skontaktować e-mail: iod@lesny.com.pl                                                                                                                              3) Pani/Pana dane będą, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) przetwarzane w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, realizacji umowy, bądź udzielonej zgody.                                                                                                                                                       4) W związku z przetwarzaniem danych w celu wypełniania obowiązków wynikających z przepisów prawa odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a)    organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; 
b)    inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem Miejskim w Środzie Wielkopolskiej przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Burmistrz Miasta Środa Wielkopolska.                                                                                                   5) Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.                                                                                       6)    W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: 
a)     prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b)     prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c)     prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
- osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych,
- dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,
- dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d)     prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku, gdy:
- osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych,
- przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
- Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,
- osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
e)     prawo do przenoszenia danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę,
- przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany;    
f)     prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
- zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora,
- przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem.                            7) W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.                                                                                                                                                                    8) Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)
Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86
9) Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Środzie Wielkopolskiej 
								                                                                                                     ..........................................................
                                                                                                                                    (data i podpis)