……………………………………..
     Pieczęć Kierownika USC			Środa Wielkopolska, dnia ....................................

OŚWIADCZENIE

Na  podstawie  art. 62 ust. 2  prawa o aktach stanu cywilnego  Kierownik  Urzędu  Stanu 

Cywilnego  przyjmuje od Pani ....................................................................................................
       imię i nazwisko osoby zgłaszającej urodzenie

oświadczenie o wpisaniu do aktu  urodzenia dziecka ………...……………..…………………                                                                               
                                                                                                                        imię i nazwisko dziecka

imienia ojca:  ........................................................................................................ oraz nazwiska
                                              imię ojca wskazane przez osobę zgłaszającą urodzenie

i nazwiska rodowego ojca............................................................................................................
                   nazwisko matki w chwili urodzenia dziecka

    …………………………………………..
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

W przypadku braku wskazania imienia ojca  przez przedstawiciela ustawowego dziecka,               do aktu urodzenia wpisuje się jedno z imion zwykle używanych w kraju. 
Wpisuje się imię ojca  ...............................................................................

                                                                           		     	       Kierownik
								        Urzędu Stanu Cywilnego
				                  m.p