Dane wnioskodawcy:				Dominowo, dnia................................

wpływ – datownik

USC 5352 .        .   

...........................................................
(imię i nazwisko)
...........................................................
(adres do korespondencji)
...........................................................
(telefon kontaktowy)

WNIOSEK

o sprostowanie aktu stanu cywilnego

Proszę o sprostowanie treści aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu* dot.:.....................................................................................................................
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Dominowie  
pod numerem ............................................. w roku .............................................
W akcie /aktach: błędnie wpisano :
........................................................................................................................................................................................................................................................winno być .............................................................................................................
............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem urodzenia/małżeństwa/zgonu* nr...................................................... sporządzonym w USC w.................................

Wnioskodawca (właściwe podkreślić): osoba której akt dotyczy, jej przedstawiciel ustawowy, osoba mająca w tym interes prawny, prokurator, pełnomocnik.

								....................................................
								    (czytelny  podpis wnioskodawcy  )

* niepotrzebne skreślić
_______________________________________________________________________
UWAGA:
Odpis zupełny wydany zgodnie z art. 35 ust. 8  Prawo o aktach stanu cywilnego podlega opłacie skarbowej w wysokości 39,00 zł.
Zostałem/am poinformowany/a o konieczności zawiadomienia przez Urząd Stanu Cywilnego w Dominowie współmałżonka/i (osoby której dotyczy akt) o zamiarze sprostowania aktu na mój wniosek.
Adres zamieszkania współmałżonka/i, osób których dotyczy akt:
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

							…..………..……...................................
							      (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. …………………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………………..
3……………………………………………………………………………………..
4……………………………………………………………………………………..

 
Odpis zupełny sprostowanego aktu proszę przesłać/odbiorę*  osobiście dnia………………………………………………..

																			…..………..……...................................
							    (czytelny podpis wnioskodawcy)

                         

Potwierdzam odbiór odpisu zupełnego aktu wydanego po dokonaniu czynności

Dominowo, dnia …………………………………………………………………………..
						( podpis odbierającego)