WNIOSEK
O UDZIELENIE ZE ŚRODKÓW GMINY BOBOLICE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE,
RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU
ZABYTKÓW
I.
Dane podmiotu ubiegającego się o dotację:
1) pełna nazwa podmiotu: ………………………………………………………...
2) forma prawna: ………………………………………………………………….
3) data rejestracji/ nr właściwego rejestru: ……………………………………….
4) dokładny adres: …………………………….ul. ……………………………….
Gmina ……………… powiat …………….. województwo……………….
5) tel.: ………………………….. fax.: …………………………………………...
6) nazwa banku i numer rachunku: ……………………………………………….
7) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do
reprezentowania  podmiotu w kontaktach zewnętrznych i zawierania umów:
……………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………
II.
Dane zabytku:
1)
nazwa zabytku: ………………………………………………………………
2)
dane o zabytku uwidocznione w rejestrze zabytków (między innymi nr w
rejestrze zabytków data wpisu) …………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
3)
tytuł do władania zabytkiem: ………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
4)
uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich,
lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez właściwy organ ochrony
zabytków (wydane przez, data, nr zezwolenia)
……………….……………………………………………….……………….
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
5)
uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac budowlanych przy zabytku: (wydane
przez, data, nr pozwolenia):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
6)
uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego
………………………………………………….…………………….
zabytku)
………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
III.
Szczegółowe informacje o pracach lub robotach:
1)
……………..…………………………………..
zakres rzeczowy prac lub robót:
………………………………………..……………………………………….
………………………………………..……………………………………….
 
……………………………………………………..………………………….
2)
uzasadnienie konieczności przeprowadzenia prac lub robót:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
IV.
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji prac lub robót budowlanych:
Całkowity koszt (w zł):        ………………………....
- w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)  …………………………
-  w tym wielkość środków własnych (w zł)   …………………………
-  w tym inne źródła (należy wskazać) (w zł)  …………………………
V.
Harmonogram prac wraz z kosztorysem i wskazaniem  źródeł finansowania
(w zł):
Lp.
Rodzaj prac lub robót
Przewidywany okres
Przewidywany
źródło (źródła)
wykonywania prac
koszt wykonania
finansowania prac
prac lub robót
i robót*
X  ogółem
* jeżeli finansowanie danej pozycji następuje z kilku źródeł należy wskazać kwoty finansowania z każdego  źródła oddzielnie
VI.
Terminy
Wnioskowany termin przekazania dotacji: ………………………………..
Termin rozpoczęcia prac: ………………………………………………….
Termin zakończenia prac: …………………………………………………….
VII.
Informacja o środkach publicznych przyznanych z innych źródeł na te same
prace lub roboty budowlane przy zabytku oraz informacja o wystąpieniu o
takie środki złożonym do innych podmiotów:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
VIII.
Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy danym zabytku w
okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem łącznej
wysokości nakładów, w tym wysokości źródła otrzymanego dofinansowania ze
środków publicznych:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
IX.
Dodatkowe informacje mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
X.
Wykaz załączników wymaganych przy składaniu wniosku:
1)
Decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty

2)
Dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (wypis z rejestru  gruntów lub
aktualny odpis z księgi wieczystej)
3)
Dokumentacja fotograficzna obiektu
4)
Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac
lub robót
5)
Projekt i pozwolenie na budowę (zabytki nieruchome)
6)
Program prac (zabytki ruchome)