(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie
danych zgromadzonych w rejestrze)
     
(adres siedziby wnioskodawcy)
     
(Nr REGON wnioskodawcy)
     
(nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)
WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym
1.      
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych
zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
2.      
(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)
3.      
(zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)
4.      
(wskazanie okresu udostępnienia danych)
      zobowiązuje się do
(nazwa podmiotu)
wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1.
      oświadcza, że spełnia
(nazwa podmiotu)
warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.
.............................................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)