………………………………
	(miejscowość, data)

Wójt 
Gminy Brzeziny 
ul. 1000-lecia 8
								62-874 Brzeziny

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

1.	Oznaczenie zgłaszającego eksploatację:
Imię:…………………………………………………………………………………………
Nazwisko:…………………………..……………………………………………………….
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….
Nr telefonu:………………………………………………………………………………

2.	Adres nieruchomości oraz nr działki, na której terenie prowadzona będzie/jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
Adres nieruchomości: …………………………………………………………………………
Nr działki i obręb:……………...………………………………………………………………

3.	 Przeznaczenie oczyszczalni*:
•	na potrzeby własnego gospodarstwa domowego
•	na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego
•	inne (nie związane z funkcją mieszkaniową)

4.	Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków*:
•	okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku)……………………...……..
•	nieprzerwanie

5.	Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m3/dobę]: .……………………
6.	Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………….
7.	Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków:
typ oczyszczalni: …………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………
……….........................................................................................................................................….…..…………………………………………………………………………………………

pojemność zbiornika gnilnego: …………………………. m3

miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków (woda/ziemia): ….…………………………………………..................................................................................….……………………………………………………………………………………………

8.	Opis stosowanych metod ograniczenia wielkości emisji: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

9.	Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami ** (wskazać m.in.: miejsca poboru prób ścieków do analizy fizyko-chemicznej, wyniki badań) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Załączniki do wniosku*:
•	kopia zgłoszenia zezwalającego na rozpoczęcie robót budowlanych lub kopia pozwolenia 
na budowę; 
•	powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna;
•	dokumentacja techniczna opisująca zasady funkcjonowania zainstalowanej oczyszczalni (wraz 
z certyfikatami i aprobatami) ;
•	dokumenty potwierdzające, w przypadku wprowadzania ścieków do ziemi, że miejsce wprowadzania ścieków oddzielone jest warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m 
od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych (opinia geologiczna 
o możliwości wykonania studni chłonnej lub drenażu rozsączającego);
•	dowód wniesienia opłaty skarbowej:
•	za zgłoszenie instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko – 120,00 zł (zwolnione z opłaty są przydomowe oczyszczalnie ścieków realizowane w związku z zabudową mieszkaniową (podstawa prawna: art. 2, ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej;
•	za pełnomocnictwo – 17,00 zł.

UWAGA: 
Ścieki odprowadzane za pośrednictwem zgłaszanej oczyszczalni nie mogą przekraczać najwyższych dopuszczalnych wartości wskaźników zanieczyszczeń właściwych dla RLM aglomeracji, na obszarze której zlokalizowane jest gospodarstwo, określonych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 12 lipca 2019 r. w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego oraz warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu do wód lub do ziemi ścieków, a także przy odprowadzaniu wód opadowych lub roztopowych do wód lub do urządzeń wodnych  (Dz. U. z 2019 r., poz. 1311).

…………………………………………………..
                                                                                                      (podpis zgłaszającego)

*  właściwe zaznaczyć
**  zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 
12 lipca 2019 r. w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego 
oraz warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu do wód lub do ziemi ścieków, a także 
przy odprowadzaniu wód opadowych lub roztopowych do wód lub do urządzeń wodnych  
(Dz. U. z 2019 r., poz. 1311)