Załącznik nr 5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                            do Zarządzenia nr 0050/38/2023
                                                                                                                                                                                            Burmistrza Strzelna
                                                                                                                                                                                            z dnia 15 maja 2023r. 

                                                                                                                                                 
…………………………………………………..
pieczęć podmiotu realizującego zadanie

Korekta
zakresu rzeczowego i kosztorysu
zadania publicznego p.n.

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..
(nazwa zadania zaproponowanego w ofercie)

I. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis
powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych
tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent/zleceniobiorca może dokonać analizy wystąpienia ryzyka
w trakcie realizacji zadania publicznego) w odniesieniu do części IV, pkt. 6 „oferty realizacji zadania publicznego” lub części I „korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania”	

	

	

II. Harmonogram na rok 2023
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać
nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w odniesieniu do części IV, pkt. 7 „oferty realizacji zadania publicznego” lub części II „korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania”	
Lp.	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie
działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację
działania)	Planowany
termin
realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot
niebędący stroną umowy	

				

				

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok 2023  odniesieniu do części IV, pkt. 8 „oferty realizacji zadania publicznego” lub części III „korekty zakresu rzeczowego i finansowego zadania”
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	
Kategoria
kosztu	Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)	Liczba
jednostek	Koszt
jednostkowy
(w zł)	Rodzaj
miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z wnioskowanej
dotacji
(w zł)	z innych środków
finansowych1)
(w zł)	z wkładu
osobowego2)
(w zł)	z wkładu
rzeczowego3), 4)
(w zł)	Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem	
I	Koszty merytoryczne5)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta/zleceniobiorcy)										

												

												
	Razem:							
_________________________________
1)	Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
2)	Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
3)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
4)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
5)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. 	

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne6)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta/zleceniobiorcy)										

												

												
	Razem:							
	Ogółem:							
_________________________________
6)	Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Przyznana kwota dotacji	zł	
2	Inne środki finansowe ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	zł	
	2.1	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych, 7)	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):		
			...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................			
	2.4	Pozostałe	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy8)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego9)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji10)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji11)	%	
___________________________________________________

7) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
8) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
9) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
10) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
11) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.	

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PESEL osób reprezentujących Zleceniobiorcę:

1………………………..................... - …………………………………………….
                    (imię i nazwisko)	          (PESEL)

2…………………………………… - …………………………………………….
                    (imię i nazwisko)	          (PESEL)

……………………………………………………………………………………........................…………………
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów/zleceniodawcy/zleceniodawców )