Załącznik Nr 1

                  ................................................
(miejscowość, data)
   Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*
* (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

Nazwa:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Województwo:……………………………………………………………………….
Miejscowość:…………………………………………………………………………
Kod pocztowy:………………………………………………………………………
Kraj:……………………………………………………………………………………..
Adres pocztowy (ulic, nr domu i lokalu):  ……………………………………………
Tel.:………………………………………..
e-mail: ………………………………...

Gmina Strzelno
Ul. Cieślewicza 2
88-320 Strzelno

O F E R TA
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na UBEZPIECZENIE GMINY STRZELNO zgodnie ze SWZ, oferujemy wykonanie zamówienia:

w części I Zamówienia*
w części II Zamówienia*

na następujących warunkach:

*niepotrzebne skreślić

Część I Zamówienia
(Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności Zamawiającego)
 
Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SWZ to jest: od 01.01.2022r. do 31.12.2024r.

Cena łączna (wraz z prawem opcji) za cały okres zamówienia, wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Szczegółowym Formularzu Cenowym wskazanym poniżej, wynosi:
Cena zamówienia podstawowego i opcjonalnego łącznie za cały okres zamówienia tj. 36 miesięcy: ………………………………… zł	
w  tym:
Cena zamówienia podstawowego: ……………………………….. zł	
Cena zamówienia wynikającego z prawa opcji: ……………………………….. zł	

Szczegółowy Formularz Cenowy za poszczególne ryzyka*: 
Lp.	Przedmiot
Ubezpieczenia	Składka
(12 miesięcy) - zamówienie podstawowe	Składka
(36 miesięcy) - zamówienie podstawowe	Opcje	Składka
za 36 miesięcy zamówienia podstawowego z prawem opcji	
				%	Zł		
I	II	III	IV	V	VI	VII	
1	Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk			20%			
							
2	Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk			20%			
3	Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków OSP			20%			
4	Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej			Nie dotyczy		
RAZEM						
*Instrukcja:
Kolumna III: prosimy o podanie składki  za 12 miesięcy za zamówienie podstawowe
Kolumna IV: prosimy o podanie składki  za 36 miesięcy  za zamówienie podstawowe oznaczającej iloczyn kolumny III x 3;
Kolumna VI: prosimy o podanie składki za prawo opcji – iloczyn składki za 36 miesięcy (kol. IV) oraz przewidzianej wielkości opcji (kol. V)
Kolumna VII: prosimy o podanie sumy łącznej składki za 36 miesięcy z uwzględnieniem prawa opcji (suma kol. IV oraz VI).

Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne od nr 1 do 39 oraz następujące klauzule fakultatywne w części I zamówienia:
Nr
klauzuli	Nazwa klauzuli	TAK/NIE*	Liczba punktów	
40	Klauzula automatycznego wyrównania sumy ubezpieczenia		3 pkt	
41	Klauzula aktów terroryzmu		3 pkt	
42	Klauzula strajków, rozruchów, zamieszek społecznych		3 pkt	
43	Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania		3 pkt	
44	Klauzula funduszu prewencyjnego		8 pkt	
45	Klauzula zniesienia limitów odpowiedzialności dla klauzul automatycznego pokrycia		3 pkt	
46	Klauzula zniżki z tytułu niskiej szkodowości		8 pkt	
47	Klauzula kompensacji sum ubezpieczenia		3 pkt	
48	Klauzula uznania kosztów dodatkowych wynikających z braku części zamiennych		3 pkt	
49	Klauzula 168 godzin		3 pkt	
50	Klauzula odpowiedzialności za długotrwałe oddziaływanie czynników		5 pkt	
51	Klauzula odpowiedzialności w związku z naruszeniem przepisów o ochronie danych osobowych		8 pkt	
52	Klauzula wężykowa		6 pkt	
53	Klauzula zwiększonych kosztów działalności		5 pkt	
54	Klauzula zasiłku dziennego		5 pkt	
55	Klauzula rozszerzenia zakresu o zawał serca i udar mózgu		3 pkt	
56	Klauzula czasowego zakresu ochrony		3 pkt	
57	Klauzula zmiany formy imiennej na bezimienną w NNW OSP		6 pkt	
58	Klauzula zwrotu kosztów badań lekarskich		5 pkt	
59	Klauzula zwiększenia sumy ubezpieczenia w ubezpieczeniu bezimiennym		5 pkt	
60	Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla kosztów leczenia		3 pkt	
61	Klauzula kosztów leczenia stomatologicznego		3 pkt	
62	Klauzula świadczenia za pobyt w szpitalu		3 pkt	
*W przypadku braku zapisu „TAK” lub „NIE” przy danej klauzuli Zamawiający uzna, że dana klauzula nie została zaakceptowana w ofercie przez Wykonawcę.

Wprowadzamy następujące postanowienia dodatkowe do oferty dotyczące zwiększenia limitów:
Nr	Opis postanowienia dodatkowego	Zmiany limitów wprowadzone w ofercie przez Wykonawcę	TAK/NIE
(prosimy wypełnić tylko jedną opcję dla zwiększenia limitu w danym ryzyku*)	
C1	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla ryzyka przepięcia/przetężenia z przyczyn innych niż wyładowania atmosferyczne 	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C2	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla ryzyka dewastacji	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C3	Zwiększenie limitu odpowiedzialności (sumy ubezpieczenia) dla ryzyka kradzieży zwykłej	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C4	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla kosztów odtworzenia dokumentów (w klauzuli kosztów odtworzenia dokumentów)	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C5	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla ryzyka zalania przez nieszczelny dach, okna i złącza (klauzula zalaniowa)	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C6	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla przezornej sumy ubezpieczenia (w klauzuli przezornej sumy ubezpieczenia)	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C7	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla szkód mechanicznych (w klauzuli szkód mechanicznych)	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C8	Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla szkód elektrycznych (w klauzuli szkód elektrycznych)	Zwiększenie limitu o 50%		
		Zwiększenie limitu o 100%		
C9	Zwiększenie sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej deliktowej i kontraktowej	Zwiększenie SG o 25%		
		Zwiększenie SG o 50%		
*Wykonawca w ofercie w przypadku akceptacji danego postanowienia dodatkowego wpisuje „TAK” przy tym postanowieniu dodatkowym. W przypadku akceptacji jednocześnie dwóch opcji przy danym postanowieniu dodatkowym Zamawiający przyzna punkty tylko za to postanowienie dodatkowe, które jest korzystniejsze dla Zamawiającego (jest wyżej punktowane). W przypadku braku zapisu „TAK” lub „NIE” przy danym postanowieniu dodatkowym Zamawiający uzna, że nie zostało ono zaakceptowane w ofercie przez Wykonawcę.

Część II Zamówienia
(Ubezpieczenie pojazdów Zamawiającego):

Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SWZ to jest: trzy okresy roczne, maksymalnie okres ubezpieczeń komunikacyjnych zakończy się 30.12.2025r.

Cena łączna (wraz z prawem opcji) za cały okres zamówienia, wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Szczegółowym Formularzu Cenowym wskazanym poniżej, wynosi:
Cena zamówienia podstawowego i opcjonalnego łącznie za cały okres zamówienia tj. 36 miesięcy: ………………………………… zł	
w  tym:
Cena zamówienia podstawowego: …………………………... zł	
Cena zamówienia wynikającego z prawa opcji: …………….…… zł	

Szczegółowy Formularz Cenowy za poszczególne ryzyka*: 
Lp.	Przedmiot
Ubezpieczenia	Składka
(12 miesięcy) - zamówienie podstawowe	Składka
(36 miesięcy) - zamówienie podstawowe	Opcje	Składka
za 36 miesięcy zamówienia podstawowego z prawem opcji	
				%	Zł		
I	II	III	IV	V	VI	VII	
1	Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych			25%			
							
2	Ubezpieczenie autocasco			25%			
3	Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowców i pasażerów			25%			
RAZEM						
*Instrukcja:
Kolumna III: prosimy o podanie składki  za 12 miesięcy za zamówienie podstawowe
Kolumna IV: prosimy o podanie składki  za 36 miesięcy  za zamówienie podstawowe oznaczającej iloczyn kolumny III x 3;
Kolumna VI: prosimy o podanie składki za prawo opcji – iloczyn składki za 36 miesięcy (kol. IV) oraz przewidzianej wielkości opcji (kol. V)
Kolumna VII: prosimy o podanie sumy łącznej składki za 36 miesięcy z uwzględnieniem prawa opcji (suma kol. IV oraz VI).

Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne od nr 1 do 5 oraz następujące klauzule fakultatywne w części II zamówienia:
Nr
klauzuli	Nazwa klauzuli	TAK/NIE*	Liczba punktów	
6	Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania		10 pkt	
7	Klauzula funduszu prewencyjnego		28 pkt	
8	Klauzula gwarantowanej sumy ubezpieczenia		10 pkt	
9	Klauzula pokrycia kosztów wymiany zamków i zabezpieczeń		14 pkt	
10	Klauzula zmiany definicji szkody całkowitej		14 pkt	
11	Klauzula odpowiedzialności dla szkód kradzieżowych		14 pkt	
12	Klauzula zabezpieczeń dla nowo nabytych pojazdów		10 pkt	
*W przypadku braku zapisu „TAK” lub „NIE” przy danej klauzuli Zamawiający uzna, że dana klauzula nie została zaakceptowana w ofercie przez Wykonawcę.

Oświadczenie dotyczące wszystkich części Zamówienia:
1.	Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do przedstawienia Zamawiającemu rozbicia składki na poszczególne jednostki Zamawiającego i inne podmioty podlegające wspólnemu ubezpieczeniu oraz na poszczególne ryzyka, przed podpisaniem umowy o udzielenie zamówienia publicznego (dotyczy to również ubezpieczeń wspólnych).
2.	Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz przyjmujemy warunki określone w SWZ.
3.	Oświadczamy, że akceptujemy zawarte w warunkach umownych SWZ zaproponowane przez Zamawiającego warunki płatności.
4.	Oświadczamy, że usługa ubezpieczenia zwolniona jest z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 Ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2021 r., poz. 685 z późn. zm.).
5.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy projektowane postanowienia umowy określone w SWZ
i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umów zgodnie z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
6.	Zamierzamy powierzyć niżej wymienionym podwykonawcom następujące części zamówienia (następujący zakres czynności ubezpieczeniowych związanych z przedmiotem zamówienia) /wypełniają Wykonawcy, którzy deklarują taki zamiar/:

L.p.	Części zamówienia powierzone podwykonawcom (zakres czynności ubezpieczeniowych powierzonych podwykonawcom)	Nazwa podwykonawcy 
(jeżeli jest już znana)	

7.	Oświadczamy, że Zamawiający (Ubezpieczający/Ubezpieczony) nie będzie zobowiązany do pokrywania strat Wykonawcy działającego w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych przez wnoszenie dodatkowej składki, zgodnie z art. 111 ust. 2 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1130).
8.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
9.	Oświadczamy, że do poszczególnych ubezpieczeń stanowiących przedmiot zamówienia będą miały zastosowanie wymienione poniżej warunki ubezpieczenia:

Ryzyko	Warunki ubezpieczenia mające zastosowanie do danego ubezpieczenia /prosimy o podanie nazwy OWU oraz danym pozwalających je jednoznacznie zidentyfikować/	
Część I zamówienia	
………………………	OWU …..	
………………………	OWU …..	
………………………	OWU …..	
Część II zamówienia	
…………………….. 	OWU …..	
……………………..	OWU …..	
……………………….	OWU …..	

10.	Oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentujemy jest:
☐ małym przedsiębiorcą (małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR)
☐  średnim przedsiębiorcą (średnie przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR) 
☐  dużym przedsiębiorstwem
11.	Na podstawie § 13 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. poz. 2415) informuję (my), że Zamawiający może samodzielnie pobrać wymagane przez niego dokumenty tj. …………….............…………………………………………………………… (należy podać jakie dokumenty Zamawiający może samodzielnie pobrać np. KRS, CEiDG). Powyższa dokumenty Zamawiający pobiera z ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych pod adresem internetowym: …………………………….........................., a w przypadku Wykonawców mających siedzibę w Polsce (zaznaczyć właściwe): 
☐ https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu 

☐ https://prod.ceidg.gov.pl 

Załącznikami do niniejszej oferty są:
•	Oświadczenie Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych,
•	Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej ofertę (jeśli umocowanie nie wynika z KRS bądź dokumentu równorzędnego),

W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz SWZ, zastosowanie mają OWU. W przypadku wystąpienia sprzecznych zapisów z OWU pierwszeństwo mają zapisy SWZ i oferty.

Na złożoną ofertę składa się........... ponumerowanych stron z zachowaniem ciągłości numeracji.