WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na usuwaniu azbestu 
i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Orchowo 

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu	
	
Adres zamieszkania/
adres siedziby	
	
Telefon kontaktowy	
	
NIP/PESEL	
	
REGON	
	
Rodzaj prowadzonej działalności:
(zaznaczyć znakiem X)	Rolnicza		Gospodarcza

	Pozarolnicza		Brak 		

2. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Rodzaj budynku, z którego usunięto wyroby zawierające azbest:
Rodzaj budynku, z którego usunięto azbest	Zaznaczyć znakiem X	
Budynek mieszkalny
		
Budynek letniskowy		
Budynek, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza (pomoc de minimis)		
Budynek związany z działalnością w sektorze produkcji rolnej

(pomoc de minimis w rolnictwie)		
Budynek garażowy, gospodarczy niezwiązany z prowadzoną działalnością  towarzyszący budynkom mieszkalnym. 		
Inny budynek (należy wskazać jaki)

4. Ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia: 
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty falistej cementowo-azbestowej wynosi - 17 kg  
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty płaskiej cementowo-azbestowej wynosi - 11 kg

a)	odbiór i unieszkodliwienie już zdemontowanych wyrobów zawierających azbest z terenu nieruchomości:

ilość = …………………ton

5. Uwagi i informacje dodatkowe (np.: rodzaj pokrycia dachowego jeżeli jest inny niż płyta falista itp.) 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Oświadczenia: 

Oświadczenia Wnioskodawcy 

1) Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością w formie: 

Akt własności    	Umowa darowizny       
Umowa kupna - sprzedaży          Umowa dzierżawy 
(zaznaczyć znakiem X)
2) Oświadczam, że pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od dnia 1 stycznia 2023 r. 
(1 stycznia w przypadku składania wniosku w roku 2025) do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia ……………………2025 r. zgodnie z informacją załączoną do wniosku wyniosła łącznie ……………………euro.
Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania pomocy w ramach niniejszego przedsięwzięcia. 

3) Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od 1 stycznia 2023 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia ……… 2025 r. nie otrzymałem pomocy de minimis. 
4) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu finansowania usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Orchowo w 2025 r. i akceptuje jego warunki. 

5) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Gminę Orchowo zakresu wnioskowanych prac oraz na prowadzenie przez upoważnione osoby kontroli prawidłowości ich wykonania. 
6) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 383 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………………	          …………………………………………………. 
(miejscowość, data) 				(podpis właściciela/ zarządcy nieruchomości) 
Oświadczenia Współwłaściciela nieruchomości: 
Jako współwłaściciel nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest. 

……………………………………	          …………………………………………………. 
(miejscowość, data) 				(podpis współwłaściciela nieruchomości)

Uwagi gminy:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanym dalej RODO, informuje, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych jest Wójt Gminy Orchowo, z siedzibą: ul. Kościuszki 6. 62-436 Orchowo. 
2.	Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Pani Ewa Galińska, tel. 531 641 425, 
e-mail: inspektor@osdidk.pl
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych zgodnie 
z art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi) z zakresu administracji samorządowej lub administracji rządowej.
4.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny na załatwienie sprawy będącej następstwem prowadzonego postępowania administracyjnego, udzielenia informacji na wniosek, rozpatrzenia wniosku lub skargi. Zgodnie z terminem określonym w instrukcji kancelaryjnej, tj. 5 lat od końca roku kalendarzowego,  w którym postępowanie zostanie zakończone.
5.	Państwa dane osobowe mogą być udostępniane zgodnie z odrębnymi przepisami służbom, organom administracji publicznej, prokuraturze oraz innym podmiotom, jeżeli wykażą 
w tym interes prawny w otrzymaniu danych.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
7.	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do usunięcia danych – na warunkach określonych w RODO, prawo do cofnięcia zgody, w przypadku, gdy podstawą przetwarzania była wydana zgoda.
8.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
9.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania; w przypadku niepodania danych osobowych niemożliwa będzie na Pani/Pana nieruchomości realizacja programu usuwania wyrobów zawierających azbest dla Gminy Orchowo na lata 2022 – 2032.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również nie będą wykorzystywane do profilowania. 

……………………………………
                                                                                                                                                                        (data i podpis)