Miejscowość, data

.........................................................
Dane wnioskodawcy

....................................................

....................................................

Dane adresata

.........................................................
..........................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ..............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: ...................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: .................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: .................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku .......................................................................................................................................................