Załącznik nr 4 
	do zarządzenia nr 65/2022
	Wójta Gminy Orchowo 
	z dnia 30 września 2022 r. 

Protokół z rozliczenia dotacji podmiotowej/celowej udzielonej w roku .........
z budżetu Gminy Orchowo

Sporządza się w dniu ..................... protokół z rozliczenia dotacji podmiotowej/celowej udzielonej w roku ............. Gminnej Bibliotece Publicznej w Orchowie na zadanie pt. .................................................................. w kwocie ..................... na podstawie umowy nr ........... z dnia ............................. (tylko w przypadku dotacji celowej) w Dziale .......... Rozdziale ............ § ............ . 

Rozliczenie dotacji podmiotowej/celowej złożone w dniu .............. do Wójta Gminy Orchowo przez ........................................................... sprawdzono pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym i przyjęto bez uwag. 

Komisja w składzie:
1. .....................................
2. .....................................
	      zatwierdzam 

	Wójt Gminy Orchowo 
*
lub 

W wyniku kontroli merytorycznej/formalno-rachunkowej rozliczenia dotacji podmiotowej/celowej, złożonego w dniu .................... do Wójta Gminy Orchowo przez ..................................................................... stwierdzono niżej opisane nieprawidłowości:

(opisać stwierdzone nieprawidłowości, w tym te, które powodują obowiązek zwrotu dotacji w części niewykorzystanej zgodnie z przeznaczeniem – określając kwotę zwrotu dotacji).

 komisja w składzie:
1. .....................................
2. .....................................

 	Wójt Gminy Orchowo

* Protokół sporządza się w trzech egzemplarzach, w tym jeden dla instytucji kultury (za pokwitowaniem) i dwa dla Gminy Orchowo.