Załącznik nr 3 
	do zarządzenia nr 65/2022 
	Wójta Gminy Orchowo 
	z dnia 30 września 2022 r.  

Rozliczenie dotacji celowej
udzielonej z budżetu Gminy Orchowo Gminnej Bibliotece Publicznej w Orchowie w kwocie .................. zł na wykonanie zadania pt.  ........................................................ realizowanego w okresie od .................. do .................... zgodnie z umową nr .................  zawartą w dniu ..................... 

I.	Opis zadania: ..........................................................................................................................

II.	Rozliczenie środków dotacji:
Lp.	Rodzaje wydatków	Wydatki ogółem w zł	Wydatki z dotacji celowej w zł	
I.	1. Wydatki poniesione w ramach wydatków bieżących:
1.1. ..............
1.2. ..............
2. Wydatki poniesione w ramach wydatków inwestycyjnych:
2.1. ...............
2.2. ...............			
II.	Ogółem: 			

III.	Zestawienie dokumentów rozliczeniowych (faktur, rachunków, wyciągów bankowych, umów itp.): 
Lp. 	Numer faktury VAT i/lub rachunku	Data wystawienia faktury VAT	Nazwa przedmiotu pomocy finansowej w formie dotacji celowej	Kwota (zł) wynikająca z faktury VAT	Pomoc finansowa w formie dotacji celowej ze środków gminy Orchowo	Data zapłaty za fakturę VAT (wynikająca z przelewu/wyciągu)	

IV.	Środki z dotacji celowej wykorzystano w kwocie ................. 
Oświadczenie:
1.	Oświadczam, że środki publiczne otrzymane od Gminy Orchowo zostały wydatkowane zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2022 r. Poz. 1710).
2.	Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

       Główny Księgowy 	      Dyrektor

Sporządził ................................ 	Zatwierdził ...............................
            (data, podpis) 	     (data, podpis)