Data  .................... r.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany ...................., PESEL ...................., oświadczam, że:
1)	korzystam w pełni z praw publicznych, w szczególności nie orzeczono wobec mnie środka karnego określonego w art. 39 pkt 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345);
2)	mam pełną zdolność do czynności prawnych;
3)	nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego ani za umyślne przestępstwo skarbowe.
Jednocześnie w związku z tym, że możliwość podjęcia pracy na stanowisku, o które się ubiegam, uzależniona jest od posiadania nieposzlakowanej opinii, zapewniam, że mam nieposzlakowaną opinię, i oświadczam, że:
1)	nie byłem karany karą z tytułu odpowiedzialności dyscyplinarnej ani karą z tytułu odpowiedzialności zawodowej;
2)	nie byłem ukarany karą za naruszenie dyscypliny finansów publicznych;
3)	nie ponosiłem odpowiedzialności, o której mowa w art. 5 ustawy z 20.01.2011 r. o odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych za rażące naruszenie prawa (Dz.U. z 2016 r. poz. 1169 ze zm.);
4)	nie orzeczono wobec mnie środka karnego określonego w art. 39 pkt 2 Kodeksu karnego.

............................................
(podpis kandydata)