Załącznik nr 1 
do uchwały nr XIV/125/2015
Rady Miasta Gniezna
z dnia 25 listopada 2015
I-NR 		INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO

na	1. Rok

.....................................	

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz.849 ze zmianami).
                                     Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zmianami).
Składający:              Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego  lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Prezydent Miasta Gniezna
ul. Lecha 6, 62-200 Gniezno	
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
3. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. informacja składana po raz pierwszy                                           2. korekta uprzednio złożonej informacji
Data i rodzaj zdarzenia powodującego konieczność złożenia informacji/korekty (nabycie/zbycie przedmiotu opodatkowania lub inna zmiana mająca wpływ na wysokość opodatkowania): 

	
C. DANE PODATNIKA	
4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. właściciel         2. współwłaściciel        3. posiadacz samoistny        4. współposiadacz samoistny       5. użytkownik wieczysty       
 6. współużytkownik wieczysty        7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)       8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 	
5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię:	
6. Imię ojca, imię matki	
7. Data urodzenia 	8. Numer ewidencyjny PESEL1) 	
9. Numer identyfikacji podatkowej NIP2) 	10. Numer identyfikacyjny REGON	
C.1 DANC.1 ADRES  ZAMIESZKANIA	
11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu/lokalu	
17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	18a. Poczta	
D. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ	
19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania, identyfikator/y działek, budynków, lokali, numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
	
Adres nieruchomości	Powierzchnia gruntu	arkusz mapy, numer działki	Numer księgi wieczystej	

1. ……………………………………..………………………………………

2. ……………………………………..………………………………………

3 ……………………………………..………………………………………

4. ……………………………………..………………………………………

5. ……………………………………..………………………………………	
……………

……………

……………

……………

……………	……………………………

……………………………

……………………………

……………………………..

……………………………	
……………………………

……………………………

……………………………

……………………………..

……………………………..	
I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 	
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	20.

………............................................................................................ m2	
2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami płynącymi jezior i zbiorników sztucznych	21.

………............................................................................................ ha	
3. pozostałe grunty
    - ogółem
    - w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	22.

………………………….…………………………………………m2

....................................................................................................... m2	
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	23.

........................................................................................................ m2	
E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI
(Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe)	
1. mieszkalnych 
     - ogółem
       w  tym:
-	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

         -      kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
                ( wpisać 50 % powierzchni)	24.

...............................................................................................m2

............................................................................................... m2

............................................................................................... m2	
2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
     w  tym:
-	 kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

         -       kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
                  ( wpisać 50 % powierzchni)	25.

.............................................................................................. m2

............................................................................................... m2

............................................................................................... m2	
3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym
    ogółem
     w  tym:
-       kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 

         -       kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
                 (wpisać 50 % powierzchni)	26.

............................................................................................... m2

..............................................................................................  m2

............................................................................................... m2	
4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem
     w  tym:
-       kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 

         -       kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
                 (wpisać 50 % powierzchni)	27.

.............................................................................................. m2

............................................................................................... m2

............................................................................................... m2	
5. pozostałych ogółem (np. wolnostojące garaże, budynki gospodarcze itp.) oraz zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
      w  tym:
-	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

    -      kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
           (wpisać 50 % powierzchni)	28.

............................................................................................ m2

............................................................................................. m2

............................................................................................ m2	
E.3 BUDOWLE	
1. budowle – wartość w zł.  
    (wartość, o której mowa w ustawie o podatkach i opłatach lokalnych)	29.

...............................................................................................zł	
F. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁANOŚCI	
30. Numer PKD wraz z opisem (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą)	
G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 	
Tytuł prawny zwolnienia	Grunty
powierzchnia	Budynki lub ich części
powierzchnia użytkowa w m2	Budowle
wartość w zł	
		b. mieszkalne	b. pozostałe		
31.
1)…………………………………………………
2)…………………………………………………
3)…………………………………………………	  32.
1)………….……..
2)………………..
3)………………...	33.
1)………………
2)………………
3)………………	34.
1)……………..
2)……………..
3)……………..	 35.
1)……..…….…
2)………..….…
3)………………	
II. PODATEK ROLNY
H. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 	
 Oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o podatku rolnym	
 Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o podatku rolnym 	
Klasy użytków wynikające
z ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)	
	Grunty orne	Sady	Użytki zielone
(łąki i pastwiska)	Rolne zabudowane	Zadrzewione
i zakrzewione	Ogółem ha	
I	36.	37.	38.	39.	40.	41.	
II	42.	43.	44.	45.	46.	47.	
III	48.	49.	50.	51.	52.	53.	
III a	54.	55.	56.	57.	58.	59.	
III b	60.	61.	62.	63.	64.	65.	
IV	66.	67.	68.	69.	70.	71.	
IV a	72.	73.	74.	75.	76.	77.	
IV b	78.	79.	80.	81.	82.	83.	
V	84.	85.	86.	87.	88.	89.	
VI	90.	91.	92.	93.	94.	95.	
VI z	96.	97.	98.	99.	100.	101.	
Grunty pod stawami w tym:	Ogółem ha fizycznych	
1.  zarybione  łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	102.	
2. zarybione innymi gatunkami ryb niż wymienione w pkt. 1	103.	
3. grunty pod stawami niezarybionymi	104.	
Grunty rolne zabudowane, które nie zostały wykazane wyżej	105.	
Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, które nie zostały wykazane wyżej	106.	
Grunty pod  rowami	107.	
I. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (proszę podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)	
108.	
J. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY	
109. miejsce położenia

	110. powierzchnia w ha	
K. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 	Powierzchnia w ha fizycznych	
1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów	111.	
2. inwestycyjne	112.	
3. inne	113.	
L. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO 	
114. Imię	115. Nazwisko	
116. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

	117. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
118. Uwagi organu podatkowego

	
119. Identyfikator przyjmującego formularz

	120. Data i podpis przyjmującego formularz	
1) Numer PESEL – dotyczy podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
2) Numer Identyfikacji Podatkowej NIP - dotyczy podatników prowadzących działalność gospodarczą lub będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.