Załącznik nr 3 
do uchwały nr XIV/125/2015
Rady Miasta Gniezna
z dnia 25 listopada 2015
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

DN-1	DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych  (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 849  ze zmianami).
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Prezydent Miasta Gniezna
ul. Lecha 6, 62-200 Gniezno	
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. deklaracja roczna                                            
 2. korekta deklaracji rocznej od miesiąca ………………………………… 
 3. *deklaracja roczna zakup nieruchomości w trakcie roku podatkowego w dniu ………………………………… ….
 4. **deklaracja roczna sprzedaż nieruchomości w trakcie roku podatkowego w dniu ………………………………… 

* - dotyczy podatników, którzy nie posiadali wcześniej zgłoszonych do opodatkowania nieruchomości,
** - dotyczy podatników, którzy zbyli wszystkie posiadane nieruchomości	
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
*** - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną    **** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	
5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej  4. spółka niemająca osobowości prawnej	
6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty  
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca)
 9. trwały zarządca	
7. Nazwa pełna (pieczęć nagłówkowa) *** / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię****

	
8. Nazwa skrócona*** / Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ****	
9. Identyfikator REGON*** / Numer PESEL****
	
C.2 ADRES SIEDZIBY*** / ADRES ZAMIESZKANIA****	
10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
13. Gmina
	14. Ulica	15. Nr domu / Nr lokalu	
16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
D. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI I NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ	
19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania, identyfikator/y działek, budynków, lokali, numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)	
Położenie	Nr działki	Powierzchnia	Numer KW	
		Działki	Budynków mieszkalnych	Budynków pozostałych		

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………

6. ………………………………………………………

7. ………………………………………………………

8. ………………………………………………………

9. ………………………………………………………

10. ……………………………………………………	

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..	

……………...

……………..

……………..

……………..

……………..

……………..

………………

………………

………………

………………	

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………	

………………

………………

………………

………………

……………..

………………

………………

………………

………………

………………	

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

…………………...

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyłączeniem zwolnionych)	
Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku
zł,   gr	Kwota podatku
zł,   gr	
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW		
1.  Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	20.

m2	21.

	22.

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami płynącymi jezior i zbiorników sztucznych	23.

,       ha	24.

	25.

3. Pozostałe grunty
– ogółem	26.

m2	27.

	28.

– w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	29.

m2			
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	30.

,       m2	31.

	32.

E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI
(Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.)	
1. Mieszkalnych - ogółem	33.
m2	34.
	35.
	
w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	36.
m2	37.
	38.
	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( wpisać 50 % powierzchni)	39.
m2	40.
	41.
	
2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem	42.

m2	43.

	44.

w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	45.
m2	46.
	47.
	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( wpisać 50 % powierzchni)	48.
m2	49.

	50.

3. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w budynkach niemieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem	51.
m2	52.
	53.	
w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	54.
m2	55.	56.	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( wpisać 50 % powierzchni)	57.
m2	58.	59.	
4. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem	60.

m2	61.
	62.	
w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	63.
m2	64.	65.	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m  ( wpisać 50 % powierzchni)	66.
m2	67.
	68.
	
5. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem	69.
m2	70.
	71.	
w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	72.
m2	73.	74.	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m  ( wpisać 50 % powierzchni)	75.
m2	76.
	77.
	
6. Pozostałych (np. wolnostojące garaże, budynki gospodarcze itp.) oraz zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem	78.

m2	79.
	80.	
w tym:
– kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	81.
m2	82.	83.	
– kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m  ( wpisać 50 % powierzchni)	84.
m2	85.	86.	
E.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
 Budowle (wartość określona na podstawie art.4 ust. 1 pkt 3 oraz ust. 3-7 w/w ustawy)	87.
zł	88.
%	89.
	
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
1. Kwota podatku
Sumę kwot z części E.1, E.2, E.3 należy zaokrąglić do pełnych złotych: końcówki kwot mniejsze niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych  zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 613 ze zmianami)	90.

zł	
G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH	

Tytuł prawny zwolnienia	Grunty
powierzchnia	Budynki lub ich części
powierzchnia użytkowa w m2	Budowle
wartość w zł	
		b. mieszkalne	b. pozostałe		

1)……………………………………………………………………

2)……………………………………………………………………

3)……………………………………………………………………

4)……………………………………………………………………

5)……………………………………………………………………
	  91.

1)………….……..

2)………………..

3)………………...

5)………………...

5)………………...

	92.

1)………………

2)………………

3)………………

4)………………...

5)………………...

	93.

1)……………..

2)……………..

3)……………..

4)………………..

5)………………..

	 94.

1)……..…….…

2)………..….…

3)………………

4)………………

5)………………

H. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁANOŚCI	
95. Numer PKD wraz z opisem	
J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO	
96. Nazwisko i imię oraz nr telefonu osoby sporządzającej deklarację (wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe) 

	97. Nazwisko i imię (pieczęć) osoby podpisującej deklarację 	
98. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	99. Podpis  składającego/osoby reprezentującej składającego	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
100. Uwagi organu podatkowego	
101. Data (dzień - miesiąc - rok)
	102. Podpis sprawdzającego formularz	

Pouczenie
Zgodnie z art. 3a ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego jeżeli zadeklarowana do wpłaty kwota nie zostanie uiszczona.