Załącznik nr 5 
do uchwały nr XIV/125/2015
Rady Miasta Gniezna
z dnia 25 listopada 2015
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

DL-1	DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY
na	2. Rok	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:	Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465).
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Organ podatkowy właściwy na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Prezydent Miasta Gniezna
ul. Lecha 6, 62-200 Gniezno
	
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. deklaracja roczna                                             2. korekta deklaracji rocznej od miesiąca ………………………………… 	
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną    ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna  4. spółka niemająca osobowości prawnej	
6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty  
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca)	
7. Nazwa pełna (pieczęć nagłówkowa) * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

	
8. Nazwa skrócona* / Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) **
	
9. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
C.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
13. Gmina
	14. Ulica	15. Nr domu / Nr lokalu	
16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
D. POŁOŻENIE GRUNTÓW LEŚNYCH I NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ	
19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania, identyfikator/y działek, numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)	
Położenie	Powierzchnia gruntu	Identyfikator działki	Numer KW
Nazwa sądu	

1. …...……………………………..

2. ….………………………………

3. …….……………………………	
…………………………

…………………………

…………………………	
…………………………………….

………………………………………

……………………………………..	
……………................................................

…………….................................................

……………...............................................	

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyłączeniem zwolnionych)	
Rodzaj gruntów leśnych	Powierzchnia w hektarach fizycznych1)
	Stawka podatku
zł,     gr	Kwota podatku

zł,       gr	
1	2	3	4	
1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych	
ha		21.
	
3. Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1) 	
ha		22.
	
Razem 
	
ha		23.	
F.  ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
1. Kwota podatku
Kwotę z pozycji 23 należy zaokrąglić do pełnych złotych: końcówki kwot mniejsze niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych  zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 613 ze zmianami) 	24.

zł	
G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
Podać powierzchnię zwolnionego lasu1)	
1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, podać rok posadzenia (samosiewu) …………………………….................... rok	25.
ha	
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 
	26.
ha	
3. Użytki ekologiczne
	27.
ha	
4. Inne zwolnienia od podatku leśnego (należy podać nazwę ustawy/uchwały wraz ze wskazaniem nr, pozycji, daty, art., ust., punktu i § - z której wynika zwolnienie):
a) ........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................	
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO	
28. Nazwisko i imię oraz nr telefonu osoby sporządzającej deklarację (wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe)
	29. Nazwisko i imię (pieczęć) osoby podpisującej deklarację	
30. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	31. . Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
31. Uwagi organu podatkowego
	
32. Data (dzień - miesiąc - rok)
	33. Podpis  sprawdzającego  formularz	
Uwaga!
1) należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku,
Pouczenie
Zgodnie z art. 3a ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego jeżeli zadeklarowana do wpłaty kwota nie zostanie uiszczona.