1/3

2. Nr dokumentu

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

IR-1

INFORMACJA O GRUNTACH

Podstawa prawna:	Art. 6a ust. 5 i 9 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1892, z późn. zm.), zwanej dalej
„ustawą”.
Składający:	Osoby fizyczne będące właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, a także będące posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników lub przepisów dotyczących uzyskiwania rent strukturalnych.
Termin składania:	W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub od dnia zaistnienia zmian mających wpływ na wysokość opodatkowania, o których mowa w art. 6a ust. 4 ustawy.
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego	
	4.	Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. złożenie informacji	❑2. korekta informacji2)	
	5. Okres – od którego informacja obowiązuje

(miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	6.	Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz	❑2. współwłaściciel, współużytkownik wieczysty lub współposiadacz	
C. DANE PODATNIKA	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	7. Nazwisko	8. Pierwsze imię	
	9. Identyfikator REGON (w przypadku osób fizycznych REGON podaje się, o ile został nadany)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘	
Pola 10, 11, 12 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	10. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	11. Imię ojca	12. Imię matki	
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	13. Kraj	14. Województwo	15. Powiat	
	16. Gmina	17. Ulica	18. Nr domu	19. Nr lokalu	
	20. Miejscowość	21. Kod pocztowy	
C.3. ADRES DO DORĘCZEŃ Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do doręczeń jest inny niż w części C.2.	
	22. Kraj	23. Województwo	24. Powiat	
	25. Gmina	26. Ulica	27. Nr domu	28. Nr lokalu	
	29. Miejscowość	30. Kod pocztowy	
D. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU GOSPODARSTWA ROLNEGO3)	
	31.	Oświadczenie (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. posiadam gospodarstwo rolne	❑2. nie posiadam gospodarstwa rolnego	

IR-1(1)

E. DANE O UŻYTKACH ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE - PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU4)	
E.1. GRUNTY ORNE	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa	IIIb	IVa	IVb	

Powierzchnia w ha	32.	33.	34.	35.	36.	37.	
E.2. ŁĄKI I PASTWISKA	
Klasa użytków rolnych	I	II	III	IV	

Powierzchnia w ha	38.	39.	40.	41.	
E.3. SADY	
Klasa użytków rolnych	I	II	III, IIIa	IIIb	IV, IVa	IVb	

Powierzchnia w ha	42.	43.	44.	45.	46.	47.	
E.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI	
	Powierzchnia w ha	48.	
E.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - innymi gatunkami ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY POD ROWAMI	
	Powierzchnia w ha	49.	
F. DANE O UŻYTKACH ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO - PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU4)	
	Powierzchnia w ha	50.	
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Informację należy składać wraz z odpowiednimi załącznikami, które stanowią jej integralną
część.	
	51. Liczba załączników ZIR-1

└────┴────┴────┘	52. Liczba załączników ZIR-2

└────┴────┴────┘	53.	Dołączono załącznik ZIR-3
❑	1. tak	❑2. nie	
H. DODATKOWE INFORMACJE
Podanie informacji w części H nie jest obowiązkowe.	
	54. Telefon podatnika / osoby reprezentującej podatnika5)	55. E-mail podatnika / osoby reprezentującej podatnika5)	
	56. Inne (np. określenie zdarzenia powodującego obowiązek złożenia informacji lub korekty informacji, wskazanie gmin, na terenie których położone są użytki rolne
stanowiące gospodarstwo rolne)	
I. PODPIS PODATNIKA (PODATNIKÓW) / OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
I.1. PODPIS PODATNIKA (1) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (1)5)
Dotyczy podatnika wskazanego w części C.1.	
	57. Pierwsze imię	58. Nazwisko	
	59. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	60. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
I.2. PODPIS PODATNIKA (2) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (2)5)	
	61. Pierwsze imię	62. Nazwisko	
	63. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	64. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
I.3. PODPIS PODATNIKA (3) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (3)5)	
	65. Pierwsze imię	66. Nazwisko	
IR-1(1)	2/3		

3/3

	67. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	68. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	69. Uwagi organu podatkowego	
Objaśnienia
1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Zgodnie z przepisami Ordynacji podatkowej.
3)	Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż działalność rolnicza, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej w tym spółki nieposiadającej osobowości prawnej.
4)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
5)	Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie

IR-1(1)

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Klauzula informacyjna - postępowanie w sprawie ustalenia podatku rolnego

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE.L. z 2016r. Nr 119, stron.1) (dalej jako: „RODO”), informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach, wynikających z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gniezna; dane adresowe: ul. Lecha 6, 62–200 Gniezno.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Pani/Pan skontaktować pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl;
3.	Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane na potrzeby prowadzonego postępowania podatkowego w sprawie ustalenia wymiaru podatku rolnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO - obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (t.j.: Dz.U. z 2019 r. poz. 900 z późn. zm.), a także na podstawie ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.: Dz.U. z 2019 r. poz. 1256 z późn. zm.).
4.	Z danych osobowych będziemy korzystać do momentu zakończenia realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: 
•	organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miasto Gniezno przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Prezydent Miasta Gniezna.
6.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane nie trafią poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
8.	Ma Pan/Pani prawo do dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia.
9.	W razie niezgodnego z prawem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Podanie Pana/Pani danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

Potwierdzenie odbioru:	………………………
data	…………………………………
podpis