1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

2. Nr dokumentu

IN-1

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

Podstawa prawna:         Art. 6 ust. 6 i 10 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz.1445, z późn. zm.),     zwanej dalej „ustawą”.
Składający:	Osoby fizyczne będące właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych,  posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:          W terminie 14 dni  od dnia wystąpienia okoliczności  uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego    lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
PREZYDENT MIASTA GNIEZNA, ul. Lecha 6, 62-200 Gniezno	
	4.	Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. złożenie informacji	❑2. korekta informacji2)	
	5. Okres – od którego informacja obowiązuje

(miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	6.	Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz	❑2. współwłaściciel, współużytkownik wieczysty lub współposiadacz	
C. DANE PODATNIKA	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	7. Nazwisko	8. Pierwsze imię	
	9. Identyfikator REGON (w przypadku osób fizycznych REGON podaje się, o ile został nadany)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘	
Pola 10, 11, 12 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	10. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	11. Imię ojca	12. Imię matki	
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	13. Kraj	14. Województwo	15. Powiat	
	16. Gmina	17. Ulica	18. Nr domu	19. Nr lokalu	
	20. Miejscowość	21. Kod pocztowy	
C.3. ADRES DO DORĘCZEŃ Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do doręczeń jest inny niż w części C.2.	
	22. Kraj	23. Województwo	24. Powiat	
	25. Gmina	26. Ulica	27. Nr domu	28. Nr lokalu	
	29. Miejscowość	30. Kod pocztowy	

D. DANE O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
D.1. GRUNTY	
	Powierzchnia w m2 / ha3)	
	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	31.	
	Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych	32.	
	Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	33.	
	Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1398, z późn. zm.), i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do
tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	34.	
D.1.1. INNE GRUNTY (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  35. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	36.	
	  37. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	38.	
D.1.2. INNE GRUNTY (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  35. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	36.	
	  37. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	38.	
D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części zalicza się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni
użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.	
	Powierzchnia użytkowa w m2	
	Budynki mieszkalne - ogółem	39.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	40.	
		- powyżej 2,20 m	41.	
	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem	42.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	43.	
		- powyżej 2,20 m	44.	
	Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem	45.	

	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	46.	
		- powyżej 2,20 m	47.	
	Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem	48.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	49.	
		- powyżej 2,20 m	50.	
	Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem	51.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	52.	
		- powyżej 2,20 m	53.	
D.2.1. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  54. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	55.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	56.	
		- powyżej 2,20 m	57.	
	  58. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	59.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	60.	
		- powyżej 2,20 m	61.	
D.2.2. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  54. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	55.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	56.	
		- powyżej 2,20 m	57.	
	  58. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	59.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	60.	
		- powyżej 2,20 m	61.	

D.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ	
	Wartość
(po zaokrągleniu do pełnych złotych)
zł	
	Budowle	62.	
D.3.1. INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	63. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	64.	
D.3.2. INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	63. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	64.	
E. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Informację należy składać wraz z odpowiednimi załącznikami, które stanowią jej integralną
część.	
	65. Liczba załączników ZIN-1

└────┴────┴────┘	66. Liczba załączników ZIN-2

└────┴────┴────┘	67.	Dołączono załącznik ZIN-3
❑	1. tak	❑2. nie	
F. DODATKOWE INFORMACJE
Podanie informacji w części F nie jest obowiązkowe.	
	68. Telefon podatnika / osoby reprezentującej podatnika4)	69. E-mail podatnika / osoby reprezentującej podatnika4)	
	70. Inne (np. określenie zdarzenia powodującego obowiązek złożenia informacji lub korekty informacji)	
G. PODPIS PODATNIKA (PODATNIKÓW) / OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
G.1. PODPIS PODATNIKA (1) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (1)4)
Dotyczy podatnika wskazanego w części C.1.	
	71. Pierwsze imię	72. Nazwisko	
	73. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	74. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
G.2. PODPIS PODATNIKA (2) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (2)4)	
	75. Pierwsze imię	76. Nazwisko	
	77. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	78. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
G.3. PODPIS PODATNIKA (3) / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA (3)4)	
	79. Pierwsze imię	80. Nazwisko	
	81. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	82. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	83. Uwagi organu podatkowego	

Objaśnienia
1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Zgodnie z przepisami Ordynacji podatkowej.
3)	Powierzchnię w ha należy wykazać wyłącznie dla gruntów pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku).
4)	Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Klauzula informacyjna - postępowanie w sprawie ustalenia podatku od nieruchomości 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE.L. z 2016r. Nr 119, stron.1) (dalej jako: „RODO”), informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach, wynikających z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gniezna; dane adresowe: ul. Lecha 6, 62–200 Gniezno.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Pani/Pan skontaktować pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl;
3.	Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane na potrzeby prowadzonego postępowania podatkowego w sprawie ustalenia wymiaru podatku od nieruchomości na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO - obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, a także na podstawie ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych.
4.	Z danych osobowych będziemy korzystać do momentu zakończenia realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: 
•	organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miasto Gniezno przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Prezydent Miasta Gniezna.
6.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane nie trafią poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
8.	Ma Pan/Pani prawo do dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia.
9.	W razie niezgodnego z prawem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Podanie Pana/Pani danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

Potwierdzenie odbioru:	………………………
data	…………………………………
podpis