2. Nr dokumentu

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

DR-1

3. Rok
          
└────┴────┴────┴────┘

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA ROK
Podstawa prawna:	Art. 6a ust. 8, 9 i 10 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1892, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Składający:	Osoby prawne, jednostki organizacyjne, w tym spółki, nieposiadające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa, a także jednostki organizacyjne Lasów Państwowych, będące właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania:	Do dnia 15 stycznia danego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie obowiązku podatkowego lub od dnia zaistnienia zmian mających wpływ na wysokość opodatkowania, o których mowa w art. 6a ust. 4 ustawy.
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI2)	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
	
	5.	Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. złożenie deklaracji	❑2. korekta deklaracji3)	
	6. Okres – od którego deklaracja obowiązuje

(miesiąc) └────┴────┘	
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	7.	Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz	❑2. współwłaściciel, współużytkownik wieczysty lub współposiadacz	
C. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	8.	Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. osoba fizyczna	❑2. osoba prawna	❑ 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	9. Nazwa pełna * / Nazwisko **	10. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię**	
	11. Identyfikator REGON (w przypadku osób fizycznych REGON podaje się, o ile został nadany)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘	
Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	13. Imię ojca	14. Imię matki	
C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat	
	18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
	22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	
C.3. ADRES DO DORĘCZEŃ Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do doręczeń jest inny niż w części C.2.	
	24. Kraj	25. Województwo	26. Powiat	
	27. Gmina	28. Ulica	29. Nr domu	30. Nr lokalu	
	31. Miejscowość	32. Kod pocztowy	
	DR-1(1)	1/4	

D. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU GOSPODARSTWA ROLNEGO4)	
	33.	Oświadczenie (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. posiadam gospodarstwo rolne	❑2. nie posiadam gospodarstwa rolnego	
E. DANE O UŻYTKACH ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE - PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
E.1. GRUNTY ORNE	
	Klasa	Powierzchnia w ha5)	Przelicznik	Powierzchnia w ha przeliczeniowych5)	
		a	b	c	
	I	34.	35.
1,95	36.	
	II	37.	38.
1,80	39.	
	IIIa	40.	41.
1,65	42.	
	IIIb	43.	44.
1,35	45.	
	IVa	46.	47.
1,10	48.	
	IVb	49.	50.
0,80	51.	
E.2. ŁĄKI I PASTWISKA	
	Klasa	Powierzchnia w ha5)	Przelicznik	Powierzchnia w ha przeliczeniowych5)	
		a	b	c	
	I	52.	53.
1,75	54.	
	II	55.	56.
1,45	57.	
	III	58.	59.
1,25	60.	
	IV	61.	62.
0,75	63.	
E.3. SADY	
	Klasa	Powierzchnia w ha5)	Przelicznik	Powierzchnia w ha przeliczeniowych5)	
		a	b	c	
	I	64.	65.
1,95	66.	
	II	67.	68.
1,80	69.	
	III, IIIa	70.	71.
1,65	72.	
	IIIb	73.	74.
1,35	75.	
	IV, IVa	76.	77.
1,10	78.	
	IVb	79.	80.
0,80	81.	
E.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI	
	Powierzchnia w ha5)	Przelicznik	Powierzchnia w ha przeliczeniowych5)	
	a	b	c	
	82.		83.
1,00	84.	
DR-1(1)	2/4		

3/4

E.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - innymi gatunkami ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY POD ROWAMI	
	Powierzchnia w ha5)	Przelicznik	Powierzchnia w ha przeliczeniowych5)	
	a	b	c	
	85.	86.	
0,20	87.	
E.6. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO
ROLNE5)	
	88. Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.5 kol. a)	89. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.5 kol. c)	
F. DANE O UŻYTKACH ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO - PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
	Powierzchnia w ha5)	90.	
G. WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO I RAT PODATKU	
	Podstawa opodatkowania5)
W przypadku użytków rolnych stanowiących gospodarstwo rolne podać powierzchnię z poz. 89, w przypadku użytków rolnych niestanowiących
gospodarstwa rolnego należy podać powierzchnię z poz. 90.	91.	
	Stawka podatku	92.		
zł,	
gr	
	Kwota podatku, za okres którego dotyczy deklaracja6)	93.		
zł,	
gr	
	Kwota przysługującej ulgi w podatku rolnym, za okres którego dotyczy deklaracja	94.		
zł,	
gr	
	Kwota podatku za miesiące nieobjęte deklaracją7)

Jeżeli w poz. 5 zaznaczono kwadrat nr 1, należy wpisać 0.	95.		
zł,	
gr	
	Kwota przysługującej ulgi w podatku rolnym, za miesiące nieobjęte deklaracją
Jeżeli w poz. 5 zaznaczono kwadrat nr 1, należy wpisać 0.	96.		
zł,	
gr	
	Wysokość zobowiązania podatkowego8)
Suma kwot z poz. 93 i 95 pomniejszona o sumę kwot z poz. 94 i 96 (po zaokrągleniu do pełnych złotych).	97.			
zł	
Suma kwot z poz. od 98 do 101 musi być równa kwocie z poz. 978). W przypadku korekty deklaracji raty, które nie zostały objęte korektą, pozostają bez zmian.	
	Kwota I raty	98.		
zł	Kwota II raty	99.		
zł	
	Kwota III raty	100.		
zł	Kwota IV raty	101.		
zł	
H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Deklarację należy składać wraz z odpowiednimi załącznikami, które stanowią jej integralną
część.	
	102. Liczba załączników ZDR-1

└────┴────┴────┘	103. Liczba załączników ZDR-2

└────┴────┴────┘	
I. KONTAKT DO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE DEKLARACJI I DODATKOWE INFORMACJE
Podanie informacji w części I nie jest obowiązkowe.	
	104. Telefon	105. E-mail	
	106. Inne (np. określenie zdarzenia powodującego obowiązek złożenia deklaracji, wskazanie gmin, na terenie których położone są użytki rolne stanowiące
gospodarstwo rolne)	
J. PODPIS PODATNIKA I OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA	
J.1. PODPIS PODATNIKA	
	107. Pierwsze imię	108. Nazwisko	
	109. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	110. Podpis podatnika	

DR-1(1)

4/4

J.2. PODPISY OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA	
	111. Pierwsze imię	112. Nazwisko	
	113. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	114. Podpis osoby reprezentującej podatnika	
	115. Pierwsze imię	116. Nazwisko	
	117. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	118. Podpis osoby reprezentującej podatnika	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	119. Uwagi organu podatkowego	

Objaśnienia

1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Z wyjątkiem poz. 5 kwadrat 1, ilekroć jest mowa o deklaracji, rozumie się przez to również korektę deklaracji.
3)	Zgodnie z przepisami Ordynacji podatkowej.
4)	Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż działalność rolnicza, o łącznej powierzchni przekraczającej 1ha lub 1ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki, nieposiadającej osobowości prawnej.
5)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
6)	Kwotę podatku należy obliczyć, mnożąc podstawę opodatkowania przez stawkę podatku, proporcjonalnie do liczby miesięcy, których dotyczy deklaracja.
7)	W przypadku korekty deklaracji należy wpisać sumę miesięcznych kwot podatku za miesiące nieobjęte składaną korektą deklaracji.
8)	Kwotę podatku (rat podatku) zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.
W ostatniej racie następuje wyrównanie do kwoty zobowiązania podatkowego (poz. 97).
Obliczony w deklaracji podatek należy wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminach: do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada.
W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty.

Pouczenia
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach zobowiązania podatkowego lub raty podatku lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji.

DR-1(1)

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Klauzula informacyjna - postępowanie w sprawie określenia zobowiązania w podatku rolnym

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE.L. z 2016r. Nr 119, stron.1) (dalej jako: „RODO”), informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach, wynikających z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gniezna; dane adresowe: ul. Lecha 6, 62–200 Gniezno.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Pani/Pan skontaktować pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl;
3.	Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane na potrzeby prowadzonego postępowania podatkowego w sprawie określenia wysokości zobowiązania w podatku rolnym na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO - obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, a także na podstawie ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym;
4.	Z danych osobowych będziemy korzystać do momentu zakończenia realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: 
•	organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miasto Gniezno przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Prezydent Miasta Gniezna.
6.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane nie trafią poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
8.	Ma Pan/Pani prawo do dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia.
9.	W razie niezgodnego z prawem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Podanie Pana/Pani danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

Potwierdzenie odbioru:	………………………
data	…………………………………
podpis