1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

2. Nr dokumentu

DN-1

3. Rok
                      
└────┴────┴────┴────┘

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA ROK

Podstawa prawna:	Art. 6 ust. 9, 10 i 11 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz.1445, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Składający:	Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki niemające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe będące właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami nieruchomości lub obiektów budowlanych z osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania:	Do dnia 31 stycznia danego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie obowiązku podatkowego lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI2)	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
PREZYDENT MIASTA GNIEZNA, ul. Lecha 6, 62-200 Gniezno	
	5.	Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. złożenie deklaracji	❑2. korekta deklaracji3)	
	6. Okres – od którego deklaracja obowiązuje

(miesiąc) └────┴────┘	
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	7.	Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz	❑2. współwłaściciel, współużytkownik wieczysty lub współposiadacz	
C. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	8.	Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
❑	1. osoba fizyczna	❑2. osoba prawna	❑ 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej	
	9. Nazwa pełna * / Nazwisko **	10. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię**	
	11. Identyfikator REGON (w przypadku osób fizycznych REGON podaje się, o ile został nadany)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘	
Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.	
	12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	13. Imię ojca	14. Imię matki	
C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat	
	18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu	
	22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	
C.3. ADRES DO DORĘCZEŃ Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do doręczeń jest inny niż w części C.2.	
	24. Kraj	25. Województwo	26. Powiat	
	27. Gmina	28. Ulica	29. Nr domu	30. Nr lokalu	
	31. Miejscowość	32. Kod pocztowy	

1/5

DN-1(1)

D. DANE O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
D.1. GRUNTY	
	Powierzchnia w m2 / ha4)	Stawka podatku

zł	gr	Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja5)
zł	gr	
	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	33.	34.
	35.	
	Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych	36.	37.
	38.	
	Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	39.	40.
	41.	
	Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r.
o rewitalizacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1398, z późn. zm.), i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje
przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	42.	43.

	44.	
D.1.1. INNE GRUNTY (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  45. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	46.	47.	48.	
	  49. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	50.	51.	52.	
D.1.2. INNE GRUNTY (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  45. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	46.	47.	48.	
	  49. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	50.	51.	52.	
D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części zalicza się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni
użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.	
	Powierzchnia użytkowa w m2	Stawka podatku

zł	gr	Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja5)
zł	gr	
	Budynki mieszkalne - ogółem	53.	54.
	55.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	56.		
		- powyżej 2,20 m	57.		

2/5

DN-1(1)

	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej
oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem	58.	59.
	60.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	61.		
		- powyżej 2,20 m	62.		
	Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w
zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem	63.	64.
	65.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	66.		
		- powyżej 2,20 m	67.		
	Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w
rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem	68.	69.
	70.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	71.		
		- powyżej 2,20 m	72.		
	Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem	73.	74.
	75.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	76.		
		- powyżej 2,20 m	77.		
D.2.1. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  78. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	79.	80.	81.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	82.		
		- powyżej 2,20 m	83.		
	  84. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	85.	86.	87.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	88.		
		- powyżej 2,20 m	89.		
D.2.2. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	  78. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	79.	80.	81.	
	w tym kondygnacji
o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	82.		

DN-1(1)

3/5

		- powyżej 2,20 m	83.		
	84. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	85.	86.	87.	
	w tym kondygnacji o wysokości:	- od 1,40 do 2,20 m	88.		
		- powyżej 2,20 m	89.		
D.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
	Wartość
(po zaokrągleniu do pełnych złotych)
zł	Stawka podatku

%	Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja5)
zł	gr	
	Budowle	90.	91.
2%	92.	
D.3.1. INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	93. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	94.	95.	96.	
D.3.2. INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.	
	93. Rodzaj przedmiotu opodatkowania	94.	95.	96.	
E. WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO I RAT PODATKU	
	Łączna kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja

Suma kwot podatku z części D.1, D.2 i D.3.	97.

zł,	gr	
	Kwota podatku za miesiące nieobjęte deklaracją6)

Jeżeli w poz. 5 zaznaczono kwadrat 1, należy wpisać 0.	98.

zł,	gr	
	Wysokość zobowiązania podatkowego7)

Suma kwot z poz. 97 i 98 (po zaokrągleniu do pełnych złotych).	99.

zł	
Suma kwot z poz. od 100 do 111 musi być równa kwocie z poz. 997). W przypadku korekty deklaracji raty, które nie zostały objęte korektą, pozostają bez zmian.	
	Kwota I raty	100.

zł	Kwota II raty	101.

zł	
	Kwota III raty	102.

zł	Kwota IV raty	103.

zł	
	Kwota V raty	104.

zł	Kwota VI raty	105.

zł	
	Kwota VII raty	106.

zł	Kwota VIII raty	107.

zł	
	Kwota IX raty	108.

zł	Kwota X raty	109.

zł	
	Kwota XI raty	110.

zł	Kwota XII raty	111.

zł	
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Deklarację należy składać wraz z odpowiednimi załącznikami, które stanowią jej integralną
część.	
	112. Liczba załączników ZDN-1

└────┴────┴────┘	113. Liczba załączników ZDN-2

└────┴────┴────┘	
G. KONTAKT DO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE DEKLARACJI I DODATKOWE INFORMACJE
Podanie informacji w części G nie jest obowiązkowe.	
	114. Telefon	115. E-mail	
DN-1(1)	4/5		

	116. Inne (np. określenie zdarzenia powodującego obowiązek złożenia deklaracji)	
H. PODPIS PODATNIKA I OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA	
H.1. PODPIS PODATNIKA	
	117. Pierwsze imię	118. Nazwisko	
	119. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	120. Podpis podatnika	
H.2. PODPISY OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA	
	121. Pierwsze imię	122. Nazwisko	
	123. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	124. Podpis osoby reprezentującej podatnika	
	125. Pierwsze imię	126. Nazwisko	
	127. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘	128. Podpis osoby reprezentującej podatnika	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	129. Uwagi organu podatkowego	

Objaśnienia

1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Z wyjątkiem poz. 5 kwadrat 1, ilekroć jest mowa o deklaracji, rozumie się przez to również korektę deklaracji.
3)	Zgodnie z przepisami Ordynacji podatkowej.
4)	Powierzchnię w ha należy wykazać wyłącznie dla gruntów pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku).
5)	Kwotę podatku należy obliczyć, mnożąc podstawę opodatkowania przez stawkę podatku, proporcjonalnie do liczby miesięcy, których dotyczy deklaracja.
6)	W przypadku korekty deklaracji należy wpisać sumę miesięcznych kwot podatku za miesiące nieobjęte składaną korektą deklaracji.
7)	Kwotę podatku (rat podatku) zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.
W ostatniej racie następuje wyrównanie do kwoty zobowiązania podatkowego (poz. 99).
Obliczony w deklaracji podatek należy wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminach: I rata płatna do dnia 31 stycznia, a następne do dnia 15 każdego miesiąca.
W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty.

Pouczenia
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach zobowiązania podatkowego lub raty podatku lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

DN-1(1)

5/5

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Klauzula informacyjna - postępowanie w sprawie określenia zobowiązania w podatku od nieruchomości

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE.L. z 2016r. Nr 119, stron.1) (dalej jako: „RODO”), informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach, wynikających z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gniezna; dane adresowe: ul. Lecha 6, 62–200 Gniezno.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Pani/Pan skontaktować pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl;
3.	Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane na potrzeby prowadzonego postępowania podatkowego w sprawie określenia wysokości zobowiązania w podatku od nieruchomości na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO - obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, a także na podstawie ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. - o podatkach i opłatach lokalnych;
4.	Z danych osobowych będziemy korzystać do momentu zakończenia realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
5.	Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: 
•	organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miasto Gniezno przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Prezydent Miasta Gniezna.
6.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane nie trafią poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
8.	Ma Pan/Pani prawo do dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia.
9.	W razie niezgodnego z prawem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Podanie Pana/Pani danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

Potwierdzenie odbioru:	………………………
data	…………………………………
podpis