DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE WYKONAWCY 
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM 
I WARTOŚCIĄ USŁUDZE STANOWIĄCEJ PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA.

Nazwa Wykonawcy:

Adres Wykonawcy:

Oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w okresie ostatnich trzech lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie usługi odpowiadające swoim rodzajem i wartością usłudze stanowiącej przedmiot zamówienia

L.p.	Nazwa odbiorcy, adres i telefon	Nazwa przedmiotu usługi
	Wartość usługi (w PLN) zrealizowana przez Wykonawcę	Czas wykonania	
				Data rozpoczęcia	Data zakończenia	
1	2	3	4	5	6	

					

 	

UWAGA! Do każdej z dostaw wykazanych w niniejszym wykazie należy dołączyć dokument potwierdzający, że dostawy te wykonane zostały z należytą starannością.

..........................................................................................................
Pieczęć (pieczęcie) i podpis(y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy

………..........................., dnia .............................................. 2008 r.
	(miejscowość)	(data)