Oświadczenie o niekaralności

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………

Zamieszkały /a ………………………………………………………………
					(adres zamieszkania)

Legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………………

Wydanym przez ……………………………………………………………..

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

Oświadczam

iż nie byłem/am skazany/a  prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

……………………………						………………………….
   ( miejscowość, data)                                                                                          (podpis)