Czerwińsk nad Wisłą, dnia ..............20…. r.
...............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa firmy 

................................................................................

................................................................................
adres zamieszkania lub siedziba

................................................................................
numer telefonu kontaktowego            	
Urząd Miasta i Gminy 
Czerwińsk nad Wisłą
                                                        				ul. Władysława Jagiełły 16
                                                                                                   	09-150 Czerwińsk nad Wisłą

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O NUMERZE PORZĄDKOWYM BUDYNKU
1. Proszę o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym budynku dla:
_ budynku prognozowanego*
_ budynku w trakcie budowy*
_ budynku istniejącego*
2. Lokalizacja:
A. Nazwa obrębu ……………………………………………………………………………………….…..
B. Nr działki ewidencyjnej …………………………………………………………………………………
C. Ulica ……………………………………………………………………………………………………..
D. Nr porządkowy budynku…………………………………………………………………………………
3. Celem przedłożenia w  …………………………………………………………………………………..
4. Dodatkowe uwagi: ……………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…
5. Załączniki:
_ kopia mapy zasadniczej*
_ kopia mapy ewidencyjnej*
_ kopia projektu zagospodarowania działki*
wraz z zaznaczonym obiektem.
6. Sposób odbioru:
_ zaświadczenie odbiorę osobiście w Urzędzie Miasta i Gminy w Czerwińsku nad Wisłą pok. Nr 2*
_ zaświadczenie proszę przesłać pocztą na adres j/w*

..................................................................
czytelny podpis
ž ž * właściwe zaznaczyć
W przypadku nie odebrania zaświadczenia o numerze porządkowym/adresie budynku w terminie 30 dni od daty wystawienia dokumentu, zaświadczenie zostanie przesłane pocztą na adres wskazany we wniosku.

Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym budynku: 17 zł
(Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111 z późn. zm.) załącznik do w/w ustawy– część II, pkt. 21).