Czerwińsk nad Wisłą, dnia .................... r.
…………………………………..…..                                       

………………………………………
………………………………………
………………………………………
  (wnioskodawca, adres, nr telefonu)
Burmistrz Miasta i Gminy
Czerwińsk nad Wisłą
ul. Władysława Jagiełły 16
   09-150 Czerwińsk nad Wisłą
WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości
Działając w imieniu własnym, na podstawie przepisu art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 17.05.1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U. z 2020 r. poz. 276 z późn. zm.), wnoszę o rozgraniczenie:
– nieruchomości będącej moją własnością, położonej w …………………………….. przy ul. ………………………………., o powierzchni ……………. ha, dla której Sąd Rejonowy w Płońsku IV Wydział Ksiąg Wieczystych, prowadzi księgę wieczystą o numerze PL14L/000……………../….., stanowiącej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków numerem ………. w obrębie 142004_... .00 …
z
– nieruchomością będącą własnością ………………………………………………….. zamieszkałego/-ych, położonej w …………………………………………………… przy ul. ………………….., o powierzchni ……………… ha, dla której Sąd Rejonowy w Płońsku, IV Wydział Ksiąg Wieczystych, prowadzi księgę wieczystą o numerze PL1L/000………../ ……, stanowiącej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków numerem …………. w obrębie 142004_... .00 … .
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………..…………..……………………………………………………………………………………………………………
                                      					…………………………………….
(czytelny podpis)
Do wniosku załączam następujące dokumenty: 
•	dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (np. akt notarialny, odpis z księgi wieczystej), 
•	wypisy z ewidencji gruntów i budynków dla nieruchomości, których dotyczyć ma ustalenie przebiegu granic, 
•	wyrysy z mapy ewidencyjnej dla nieruchomości objętych wnioskiem  o rozgraniczenie
z określeniem spornego odcinka granicy, 
•	pełnomocnictwo, gdy strona postępowania rozgraniczeniowego działa przez pełnomocnika,
•	dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie decyzji o rozgraniczeniu nieruchomości zgodnie z załącznikiem: część I pkt. 53 do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz.1923 z późn.zm.) w wysokości 10 zł,
•	w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa, dowód wniesienia opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy oraz część IV załącznika do ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz.1923 z późn.zm.) w wysokości 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej).