Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego
A.    ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa komenda powiatowa/miejska Państwowej Straży Pożarnej)	
	
Wniosek wpłynął do Komendy …………….. Państwowej Straży Pożarnej w	dnia  	

Został zarejestrowany pod numerem   ___________
…………………………… (pieczątka służbowa i podpis)	
Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część „B” druku WIELKIMI LITERAMI)	
B.1.    DANE PERSONALNE	
	Nazwisko	Pierwsze imię	
	Drugie imię	Data urodzenia	Numer PESEL	
	Seria i nr dowodu osobistego / Numer paszportu*) (należy wypełnić, jeśli nie nadano numeru PESEL)	Telefon kontaktowy**)	Adres email**)	
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
	Kod pocztowy	Miejscowość	Gmina/Dzielnica	
	Powiat	Województwo	Nazwa państwa	
B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)	
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
	Kod pocztowy	Miejscowość	Gmina/Dzielnica	
	Powiat	Województwo	Nazwa państwa	
B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY	
	Świadczenie ratownicze proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy*)***):
adres:    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

numer rachunku bankowego:

Nazwa banku: 		
B.5.	ZAŁĄCZNIKI: ****)	
		
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku oraz wypłaty i obsługi świadczenia ratowniczego.

………………………………..…..		………………………………………………………………………….. (miejscowość, data)	(podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika / opiekuna prawnego*))	

																										

*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	Dane dodatkowe, których podanie nie jest wymagane.
***)    W przypadku niedokonania wyboru, świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania.
****)  W przypadkach, o których mowa w art. 50 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 2490), należy załączyć pisemne oświadczenia 3 świadków potwierdzające bezpośredni udział w działaniach ratowniczych:
1)	Oświadczenie 1 świadka	/imię i nazwisko/;
2)	Oświadczenie 2 świadka	/imię i nazwisko/;
3)	Oświadczenie 3 świadka	/imię i nazwisko/.

Każde z trzech oświadczeń potwierdza wójt (burmistrz, prezydent miasta) pod względem ich wiarygodności (dotyczy to wnioskodawców, którzy wykonywali działania ratownicze do dnia 31 grudnia 2011 r. lub od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2021 r.). Do wniosku nie dołącza się załączników w postaci pisemnych oświadczeń świadków, w przypadku gdy Państwowa Straż Pożarna dysponuje danymi potwierdzającymi bezpośredni udział wnioskodawcy w działaniach ratowniczych (art. 50 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych).