Nr sprawy………………………...........................................……...........……………
/wypełnia organ/

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wągrowiec, dnia  .......................... r.

                                                                          Wójt Gminy Wągrowiec
	                                                                                           ul. Cysterska 22
	                                                                                           62-100 Wągrowiec
WNIOSEK 
o potwierdzenie wiarygodności pisemnych oświadczeń

DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 	
Imię i nazwisko 
	
Ulica/Plac*
	Nr domu:
	 Nr lokalu: 
	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
Telefon:	

Zgodnie z art. 17 ust. 1  pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych                  (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 194 z późn. zm.) zwracam się o potwierdzenie wiarygodności pisemnych oświadczeń 3 świadków:
1.	………………………………………………………………..
2.	………………………………………………………………..
3.	…………………………………………………………………
które zgodnie z art. 50 ust. 3 pkt. 3 wyżej cytowanej ustawy, stanowią potwierdzenie bezpośredniego udziału mojej osoby w działaniach ratowniczych.   

Potwierdzenie niniejszych oświadczeń jest mi niezbędne w celu uzyskania świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej

        .............................................
podpis wnioskodawcy