……………………………………………………
      /imię i nazwisko wnioskodawcy/

……………………………………………………
……………………………………………………
                         /adres/

……………………………………………………
               /telefon kontaktowy/

                                                      Wągrowiec, dnia …..……………………….

Wojewoda Wielkopolski 
w Poznaniu
/za pośrednictwem Kierownika USC/

WNIOSEK
o wszczęcie procedury zmierzającej do nadania
MEDALI ZA DŁUGOLETNIE POŻYCIE MAŁŻEŃSKIE
Zwracam się z prośbą o nadanie medali za długoletnie pożycie małżeńskie:

Dane Jubilatów	Mężczyzna	Kobieta	
Imię/imiona			
Nazwisko			
Nazwisko rodowe			
PESEL /nr ewidencyjny/			
Data zawarcia związku małżeńskiego			
Miejsce zawarcia związku małżeńskiego			
Adres zameldowania			
Adres zamieszkania	

	

	
	………………………………………
	                                (podpis wnioskodawcy)
W związku z obchodami JUBILEUSZU 50 - LECIA POŻYCIA MAŁŻEŃSKIEGO wyrażamy zgodę na dekorację medalami za Długoletnie Pożycie Małżeńskie oraz na przetwarzanie naszych danych osobowych - ustawa z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018r. poz. 1000 ze zm.), tj. m. in. publikację naszego wizerunku oraz naszych danych osobowych w mediach publicznych, na stronie internetowej, w prasie lokalnej oraz księdze pamiątkowej USC. 
                        …………………………………………				               	  ……………………………………
                    (podpis mężczyzny - Jubilata)                                                                        		                                                  (podpis kobiety – Jubilatki)

Telefon kontaktowy Jubilatów: ……………………………………………

Ponadto informujemy, że zapoznaliśmy się z treścią załącznika niniejszego wniosku - Rozporządzenie PE i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych). 

KLAUZULA  INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA
DANYCH OSOBOWYCH W URZĘDZIE MIEJSKIM W WĄGROWCU

Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku jest Gmina Miejska Wągrowiec, reprezentowana przez Burmistrza Miasta Wągrowca, z siedzibą przy ul. Kościuszki 15A, 62-100 Wągrowiec. 
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: iod@wagrowiec.eu lub pisemnie na adres:
ul. Kościuszki 15A, 62-100 Wągrowiec.
Gromadzenie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do przyjęcia zgłoszenia Jubileuszu  50-lecia pożycia małżeńskiego wynikającego z ustawy z dnia 16 października 1992r. o orderach i odznaczeniach (Dz. U. z 2015 r. poz. 475 ze zm.). 
Podanie danych osobowych stanowi podstawę umożliwiającą rozpoczęcie procedury nadania medalu za długoletnie pożycie małżeńskie i wynika z ustawy z dnia 16 października 1992r. o orderach i odznaczeniach (Dz. U. z 2015 r. poz. 475 ze zm.) oraz z rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 15 grudnia 2004r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach o nadanie orderów i odznaczeń oraz wzorów odpowiednich dokumentów (Dz. U. z 2004r. Nr 277, poz. 2743 ze zm.).
Uzyskane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Przechowywane będą zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawie.

Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do:
1) dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO;
2) sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO;
3) usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO;
4) ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 
    RODO;
5) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z 
    postanowieniami art. 21 RODO;
6) przenoszenia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO;
7) wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO.

Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem przyjęcia zgłoszenia.