……………………………………………………………	Giżycko, dnia ……………………………

/Stopień wojskowy/Imię i nazwisko wnioskodawcy/
……………………………………………………………

/Imię ojca/
……………………………………………………………

PESEL
……………………………………………………………

……………………………………………………………

/kod pocztowy, adres zamieszkania/

Wójt Gminy Giżycko

WNIOSEK

Żołnierza rezerwy o ustalenie i wypłatę należnego świadczenia rekompensującego

Proszę o ustalenie i wypłatę należnego świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone wynagrodzenie (ze stosunku pracy, osobiście prowadzonej działalności gospodarczej) w związku z odbytymi ćwiczeniami wojskowymi w

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/nr lub nazwa jednostki wojskowej/
W dniach ……………………………………………………….……….. ilość dni ćwiczeń …………………………………………….
Należne świadczenie proszę wypłacić przelewem
na konto nr ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

w banku ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Załączniki do wniosku:

1.	Zaświadczenie o odbyciu ćwiczeń (z podaniem sumy dni uznanych za odbyte w ćwiczeniach wojskowych oraz kwotą uposażenia wypłaconego z tytułu odbywania tych ćwiczeń)

2.	Zaświadczenie od pracodawcy o kwocie dziennego utraconego wynagrodzenia pracownika w związku z odbytymi ćwiczeniami wojskowymi (kwota miesięcznego wynagrodzenia otrzymanego przez żołnierza ze stosunku pracy lub stosunku służbowego podzielona przez 21) / Zaświadczenie Naczelnika urzędu skarbowego o kwocie dziennego utraconego dochodu (wyliczona na podstawie dochodu uzyskanego przez żołnierza z prowadzonej działalności gospodarczej za ostatni rok podatkowy poprzedzający okres odbytych ćwiczeń wojskowych) *

3.	Zaświadczenie, że rezerwista nie otrzymywał wynagrodzenia od pracodawcy za okres odbywania ćwiczeń wojskowych.

……………………………………………

/podpis wnioskodawcy/

* niepotrzebne skreślić

Zaświadczenia wydawane na podstawie § 8 Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania świadczenia pieniężnego żołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędącym żołnierzami rezerwy z dnia 25 sierpnia 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1520) tj. z dnia 13 kwietnia 2018 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 881).