Numer dokumentu

Załącznik nr 1 do uchwały nr IV/25/2024 z 12 lipca 2024r. 
	
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA TERENIE MIASTA I GMINY MIKSTAT
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
 (t.j.Dz. U. z 2024r., poz. 399 ze zm.)	
Składający:	Właściciele nieruchomości zamieszkałych znajdujących się w granicach administracyjnych Miasta i Gminy Mikstat, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.	
Miejsce składania deklaracji:	Urząd Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska 17
63-510 Mikstat	
Termin składania 	- w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca 
- w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi; 
- w terminie do 6 miesięcy w związku ze śmiercią mieszkańca, licząc od dnia tego zdarzenia.	
Nazwa organu właściwego do złożenia deklaracji	Burmistrz Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska 17
63-510 Mikstat	

A.	OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI ( proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)           	
□     Pierwsza deklaracja 
(na podstawie art. 6m ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)               	Data powstania obowiązku opłaty
(dzień, miesiąc i rok)

…………………………………………..	
   Zmiana danych 
(na podstawie art. 6m ust.2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)                 
                                                                       		
  Uprawnienie do złożenia deklaracji za okres wsteczny (art. 6m ust 5 pkt1)		
□  Dom jednorodzinny  	□  Budynek wielolokalowy

B.	SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 
(Proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
 Rodzaj podmiotu: 
    osoba fizyczna                             □   podmiot niebędący osobą fizyczną                         	
   właściciel nieruchomości                             □  inny podmiot władający nieruchomością (najemca, dzierżawca)                       
□   zarządca nieruchomości lub użytkownik                     □   użytkownik wieczysty            □   współwłaściciel                           
	
C.	DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
       C.1. OSOBA FIZYCZNA / PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ
       (dotyczy nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, w zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny
        podmiot władający nieruchomością).	
Nazwisko lub nazwa	Imię 	
		
Pesel	Numer telefonu 
(wypełnienie nie jest obowiązkowe)	Adres e-mail 
(wypełnienie nie jest obowiązkowe)	

D.	ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY	
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	

Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	

			
E.	ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA
              (podać jeżeli jest inny, niż adres nieruchomości, na której powstają odpady)	
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Ulica	Numer domu	Numer lokalu	

Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	

			
	
F.  KOMPOSTOWNIK – DOT. DOMÓW JEDNORODZINNYCH  (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D  nieruchomości:
  Posiadam kompostownik, w którym kompostuje się bioodpady stanowiące niniejsze odpady komunalne
  Nie posiadam kompostownika na bioodpady,  w którym kompostuje się bioodpady stanowiące niniejsze odpady komunalne	

G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
G.1. NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁA 	
Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (iloczyn liczby osób i stawki opłaty za odpady z kompostownikiem lub bez kompostownika 
w przypadku nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym
(A x B = D)
 albo iloczyn liczby osób i stawki opłaty za odpady w przypadku nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym wielolokalowym
(A x C = D)	Liczba mieszkańców 
(A)	Nieruchomości zabudowane budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym

(B)	Nieruchomości zabudowane budynkiem mieszkalnym wielolokalowym

(C)	Opłata

(D)	
		Z kompostownikiem 	Bez kompostownika 			

						
						
	(E) 
Miesięczna kwota opłaty:

  …………………………………………………………………………....zł	

*   należy wypełnić w przypadku posiadania kompostownika w którym kompostuje się bioodpady stanowiące odpady komunalne 

***   należy wpisać aktualną stawkę opłaty (z obowiązującej uchwały Rady Miejskiej w Mikstacie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym)

H. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

  ….....................................                                                                    ..….…...............................................
  (miejscowość i data)                                                                    (czytelny podpis składającego deklarację)	

I. ADNOTACJE URZĘDOWE	
 ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….    

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………                                                                           

                                                                                                                ………………………………………….
                                                                                                                 (Podpis przyjmującego deklarację)	

   Pouczenia:
1.	Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (j.t. Dz.U. z 2023r. poz. 2505.)

Objaśnienia 
1.	Miejsce zamieszkania:
    Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu ( art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz.U z 2023 r. poz. 1610 z późn. zm. ) 
2.	W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości ich właściciel powinien złożyć odrębne deklaracje dla każdej nieruchomości

Klauzula informacyjna 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 , art. 14 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UEL.2016 Nr 119 st. 1 z późn. zm.), dalej RODO, informuję, że: 

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: 

Burmistrz Miasta i Gmina Mikstat  ul. Krakowska 17, 63- 510  
2. Z Inspektorem ochrony danych osobowych można kontaktować się pod adresem: iodo@mikstat.pl 
3. Administrator przetwarza państwa dane osobowe w następujących kategoriach: 
o imię i nazwisko 
o adres, 
o PESEL, 
o dane o nieruchomości, 
o NIP. 

4. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu prowadzenia systemu gospodarki odpadami komunalnymi polegającego na odbieraniu odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zlokalizowanych na terenie Gminy Mikstat, związanym ze złożeniem deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO, w związku z art. 6m ust. 1a i 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
5. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane podmiotom i osobom upoważnionym wyłącznie na podstawie przepisów prawa.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w Urzędzie Miasta i Gminy Mikstat w postaci odrębnych zabezpieczonych przed osobami niepowołanymi akt sprawy przez okres prowadzenia sprawy jak i po tym okresie, tak długo jak w świetle prawa będzie to niezbędne dla dokumentowania przebiegu załatwiania i rozstrzygania sprawy.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia swoich danych.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego ds. ochrony danych osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, iż przepisy RODO zostały naruszone.
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, wynikającym z art. 6 m ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r.  o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2022r., poz.1297 z późn. zm). 
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
11.  Inne niezbędne informacje.
       Pani/Pana adres poczty elektronicznej lub numer telefonu (jeśli podano), może zostać wykorzystany do kontaktu w służbowych celach informacyjnych lub wyjaśniających.