…………………………, dnia ……………………

…………………………………………………………

Burmistrz
Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska 17
63-510 Mikstat

…………………………………………………………
         (wnioskodawca/ pełnomocnik)

…………………………………………………………

…………………………………………………………
      (adres/telefon/e-mail)

…………………………………………………………
      (NIP/REGON w przypadku firmy)

WNIOSEK
o zezwolenie na umieszczenie reklamy w pasie drogowym:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (nazwa drogi gminnej, ulicy  , lokalizacja)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (oznaczenie geodezyjne nieruchomości drogowej)

Treść reklamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cel zajmowania pasa drogowego : ..………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I.	DANE DO WNIOSKU
1.	Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas umieszczenia reklamy, wymiary 
i powierzchnia :

L.p.	Wyszczególnienie zajęcia pasa drogowego	Reklama jedno/
dwustronna	Długość
(w metrach)	Szerokość
(w metrach)	Powierzchnia (w m2)	Ilość dni	
1.	Zajęcie jezdni do 20% szerokości						
2	Zajęcie jezdni powyżej 20% do 50% szerokości						
3	Zajęcie jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni						
4	Zajęcie powierzchni innych niż jezdnia elementów pasa drogowego drogi gminnej						

2.	PŁATNIK: ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………  
(pełna nazwa płatnika, dokładny adres siedziby, numer NIP / REGON który odpowiedzialny jest
za uregulowanie opłaty z tytułu umieszczenia w pasie drogowym reklam wynikających z niniejszego
wniosku )

3.	Planowany okres umieszczenia reklamy w pasie drogowym : 

Od dnia ................................ do dnia ............................... - łącznie .................... dni.

4.	Za umieszczenie i stan techniczny reklamy w pasie drogowym odpowiedzialny jest: Pan(i).......................................................................................................................
zam.……………………………………………………, numer telefonu ………………………....…………………………….

II.	 WNIOSKODAWCA OŚWIADCZA ŻE: 

1. Zapoznał się z treścią ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r.,                    poz. 1376 ze zm.) i jest świadomy, że za zajęcia pasa drogowego: bez zezwolenia zarządcy drogi;                            z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi; o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu zarządcy drogi – zarządca drogi wymierzy, w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną, a osobą / podmiotem, zobowiązanym do uregulowania opłaty wynikającej z nałożonej kary będzie „Płatnik” wskazany we wniosku.
2. W przypadku podania we wniosku błędnych danych co do powierzchni, ilości czy miejsca umieszczania reklam, ponosi pełną odpowiedzialność materialną za konsekwencje wynikłe z takiego oświadczenia.
3. Reklamy, o których mowa we wniosku, zostaną umieszczone w pasie drogowym, dopiero po uzyskaniu zezwolenia zarządcy drogi.
4. Reklamy, o których mowa we wniosku, zostaną umieszczone w pasie drogowym, w sposób niestwarzający zagrożenia bezpieczeństwa ruchu drogowego, w tym nie będą imitować znaków drogowych i urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz nie będą umieszczane na konstrukcjach wsporczych znaków drogowych i urządzeń BRD.
5. Zobowiązuje się dbać o należyty stan umieszczonych reklam i przywrócić pas drogowy do poprzedniego stanu użyteczności w terminie określonym w zezwoleniu zarządcy drogi.
6. Przyjmuje do wiadomości, że w przypadku nie usunięcia reklam z pasa drogowego w terminach określonych w decyzji zezwoleniu, Burmistrz Miasta i Gminy Mikstat zleci ich usunięcie na koszt wnioskodawcy lub dokona zgłoszenia na Policję.

III.	ZAŁĄCZNIKI
a.	Plan sytuacyjny z zaznaczeniem miejsca umieszczenia reklamy – dwa egzemplarze.
b.	Wygląd reklamy – np. rysunek, zdjęcie, szkic 
c.	Pełnomocnictwo wraz z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej  w przypadku, gdy jest wymagane, 

IV.	KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.              w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
informuję, iż :
1.	Administratorem Danych jest Miasto i Gmina Mikstat, 63-510 Mikstat, ul. Krakowska 17, tel.: (62) 73-10-043, fax.: (62) 731-00-43,
 e-mail: umig@mikstat.pl, strona internetowa: www.mikstat.pl, BIP: www.bip.mikstat.pl
2.	Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy w Mikstacie, 63-510 Mikstat, 
ul. Krakowska 17, e-mail: iodo@mikstat.pl
3.	Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych,               w związku z załatwianą sprawą, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c)
•	przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze –  - ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności,
•	w celach archiwalnych .
4.	Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa, regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych. 
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych (np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe),  instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji, sądom,) innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Podanie danych wynika z przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
•	żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
•	sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W przypadku, gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą                     o podanie dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia                        z incydentem lub nadużyciem

……………………………………………………………………………
      (wnioskodawca/pełnomocnik)