………………………….., dnia ……………………

…………………………………………………………
                     (Inwestor)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Burmistrz
Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska17
63-510 Mikstat

…………………………………………………………
 (adres/telefon/e-mail / NIP, REGON)

…………………………………………………………
                (Pełnomocnik)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
   (adres/telefon/e-mail / NIP, REGON)

Wniosek
na lokalizację urządzenia w pasie drogowym 

	Zwracam się z prośbą o zezwolenie na lokalizację / przebudowę w pasie drogowym drogi gminnej tj. …………………………………………………………………………….………………… (nazwa drogi, lokalizacja) 
w miejscowości …………………………………………………………...……………, zlokalizowanej na działce o numerze ewidencyjnym ……………………………………, obręb ……………………………………………… następującej inwestycji* ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*określić nazwę inwestycji oraz parametry urządzenia umieszczanego w pasie drogowym drogi gminnej      (m. in.: długość, szerokość, powierzchnia, średnica, wysokość skrajni pionowej)

- przeznczonej pod budownictwo mieszkaniowe jednorodzinne*
- przeznaczonej na inne cele (działalność gospodarcza, rolnicza, rekreacyjna itp.)*
(* niepotrzebne skreślić)

I.	ZAŁĄCZNIKI
a.	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zakreślonym przebiegiem urządzenia obcego oraz pomiarami – dwa egzemplarze.
b.	Warunki techniczne dotyczące realizacji inwestycji wymienionej we wniosku.
c.	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy (jeśli z wnioskiem nie występuje inwestor) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej – 17,00 zł 

II.	KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
informuję, iż :
1.	Administratorem Danych jest Miasto i Gmina Mikstat, 63-510 Mikstat, ul. Krakowska 17, tel.: (62) 73-10-043, fax.: (62) 731-00-43,
 e-mail: umig@mikstat.pl, strona internetowa: www.mikstat.pl, BIP: www.bip.mikstat.pl
2.	Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy w Mikstacie, 63-510 Mikstat, 
ul. Krakowska 17, e-mail: iodo@mikstat.pl
3.	Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku z załatwianą sprawą, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c)
•	przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze –  - ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności,
•	w celach archiwalnych .
4.	Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa, regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych. 
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych (np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe),  instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji, sądom,) innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Podanie danych wynika z przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
•	żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
•	sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W przypadku, gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą                     o podanie dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia                        z incydentem lub nadużyciem

……………………………………………………………………………
           (inwestor/pełnomocnik)*

(* niepotrzebne skreślić)