……………………………., dnia ……………………

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Burmistrz
Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska17
63-510 Mikstat

…………………………………………………………
                  (wnioskodawca)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
      (adres/telefon/e-mail)

…………………………………………………………
     (NIP/REGON w przypadku firmy)

Wniosek
o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu

	Zwracam się z prośbą o zezwolenie na lokalizację /przebudowę* zjazdu                       o parametrach zjazdu indywidualnego /publicznego* z drogi gminnej tj.………………………………………………………………………………..…… (nazwa drogi,) w miejscowości …………………………………………………………, zlokalizowanej na działce o numerze ewidencyjnym ………………………………………………………………………, na nieruchomość gruntową zlokalizowaną 
na działce o numerze ewidencyjnym ………………………….…………………………… w miejscowości …………………………………………………………………………………………..

*niepotrzebne skreślić

Parametry projektowanego/ przebudowywanego*  zjazdu:
Długość …………………. mb, szerokość: ……………………… mb
Powierzchnia: ………………………………………………  m2 
Rodzaj nawierzchni zjazdu:  …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić

I.	POUCZENIE 

1.	Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie     (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 124) § 76a. Ze względu na wymagania techniczne i użytkowe zjazdy dzieli się na:
1) publiczne – określone przez zarządcę drogi jako zjazdy do nieruchomości gruntowych usytuowanych poza pasem drogowym:
a) na których prowadzona jest lub planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej lub działalności o charakterze publicznym,
b) na których usytuowana jest lub planowane jest usytuowanie nieruchomości budynkowej lub lokalowej, w których prowadzona jest lub planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej lub działalności o charakterze publicznym,
c) które stanowią lub będą stanowić dojazd do nieruchomości wymienionych w lit. a lub b;

2) indywidualne – określone przez zarządcę drogi jako zjazdy niebędące zjazdami publicznymi.

2.	Zjazd publiczny podlega opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł na podstawie Załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1546 z późn. zm.)

II.	ZAŁĄCZNIKI
a.	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z koncepcją zagospodarowania terenu i propozycją lokalizacji zjazdu oraz określeniem jego parametrów technicznych – dwa egzemplarze
b.	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy (jeśli z wnioskiem nie występuje inwestor) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. 

III.	KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
informuję, iż :
1.	Administratorem Danych jest Miasto i Gmina Mikstat, 63-510 Mikstat, ul. Krakowska 17, tel.: (62) 73-10-043, fax.: (62) 731-00-43,
 e-mail: umig@mikstat.pl, strona internetowa: www.mikstat.pl, BIP: www.bip.mikstat.pl
2.	Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy w Mikstacie, 63-510 Mikstat, 
ul. Krakowska 17, e-mail: iodo@mikstat.pl
3.	Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku z załatwianą sprawą, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c)
•	przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze –  - ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności,
•	w celach archiwalnych .
4.	Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa, regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych. 
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych (np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe),  instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji, sądom,) innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Podanie danych wynika z przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
•	żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
•	sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W przypadku, gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą                     o podanie dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia                        z incydentem lub nadużyciem

……………………………………………………………………………
(wnioskodawca/pełnomocnik)

(* niepotrzebne skreślić)