……………………………., dnia ……………………

…………………………………………………………

Burmistrz 
Miasta i Gminy Mikstat
ul. Krakowska 17
63-510 Mikstat

…………………………………………………………
(wnioskodawca/zajmujący pas drogowy)

…………………………………………………………

…………………………………………………………
      (adres/telefon/e-mail)

…………………………………………………………
(NIP, REGON w przypadku firmy)

Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (nazwa drogi, lokalizacja)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (oznaczenie geodezyjne nieruchomości drogowej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (nr decyzji zezwalającej na lokalizację)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (cel zajmowania pasa drogowego)

I.	DANE DO WNIOSKU
1.	Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót, wymiary 
i powierzchnia :

L.p.	Wyszczególnienie zajęcia pasa drogowego	Długość
(w metrach)	Szerokość
(w metrach)	Powierzchnia (w m2)	Ilość dni	
1.	Zajęcie jezdni do 20% szerokości					
2	Zajęcie jezdni powyżej 20% do 50% szerokości					
3	Zajęcie jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni					
4	Zajęcie powierzchni innych niż jezdnia elementów pasa drogowego drogi gminnej					

2.	Zajęcie pasa drogowego planuje się w terminie:
od dnia ………………………………………… roku  do dnia …………………..………………… roku 
na okres ……………………… dni 

3.	Wykonawca robót:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 (imię i nazwisko lub nazwa wykonawcy robót)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 (adres, siedziba wykonawcy, telefon)

4.	Kierownikiem robót odpowiedzialnym za prawidłowe oznakowanie, zabezpieczenie                                   i wykonanie robót w pasie drogowym będzie:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 (imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 (adres, telefon)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Opłata za zajęcie pasa drogowego będzie wniesiona przez: 
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy: ……………………………………………………………….……………………………….
      ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….
     Adres: …………………………………………………........................................................................., 
      ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
      ………………………………………………………………………………………………….…………….………………………………….
    Telefon: ………………………………………………………………………………….…….……………………………………………..
    NIP/REGON ………………………………………………………………………………….……………………………….……………..

6.	Zajęcie pasa drogowego przez czas krótszy niż 24 godziny jest traktowane jak zajęcie pasa drogowego przez 1 dzień.

II.	 POUCZENIE 

1.	Wykonawca bierze na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo ruchu kołowego 
i pieszego do czasu protokolarnego odbioru zwalnianego odcinka pasa drogowego.
2.	Zgodnie z art. 40 ust. 12 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r.,                  poz. 1376 ze zmianami) za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi, 
z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy oraz zajęcie pasa drogowego 
o powierzchni większej niż określonej w zezwoleniu, zarządca drogi wymierza w drodze decyzji administracyjnej karę pieniężną w wysokości 10-cio krotnej opłaty.
3.	Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).

III.	ZAŁĄCZNIKI
a.	Plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego – dwa egzemplarze.
b.	Pełnomocnictwo wraz z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej  w przypadku, gdy jest wymagane,.
c.	Zatwierdzony projekt tymczasowej organizacji ruchu, jeżeli zajęcia pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze lub powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych (projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego i obowiązującymi przepisami prawa) – dwa egzemplarze.
d.	W przypadku prac prowadzonych odcinkami należy do wniosku dołączyć harmonogram prowadzenia prac                  z wyszczególnieniem zajmowanej powierzchni każdego dnia oraz opis technologii ich wykonania – dwa egzemplarze. 

IV.	KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
informuję, iż :
1.	Administratorem Danych jest Miasto i Gmina Mikstat, 63-510 Mikstat, ul. Krakowska 17, tel.: (62) 73-10-043, fax.: (62) 731-00-43,
 e-mail: umig@mikstat.pl, strona internetowa: www.mikstat.pl, BIP: www.bip.mikstat.pl
2.	Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy w Mikstacie, 63-510 Mikstat, 
ul. Krakowska 17, e-mail: iodo@mikstat.pl
3.	Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku z załatwianą sprawą, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c)
•	przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze –  - ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności,
•	w celach archiwalnych .
4.	Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa, regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych. 
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych (np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe),  instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji, sądom,) innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie przepisów prawa.
6.	Podanie danych wynika z przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
•	żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
•	sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W przypadku, gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą                     o podanie dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia                        z incydentem lub nadużyciem

……………………………………………………………………………
(wnioskodawca/zajmujący pas drogowy)