………………………………………………  				Mikstat, dnia…………...............
(nazwisko i imię podatnika)
………………………………………………
(dokładny adres)
………………………………
(NIP lub PESEL)
                                                                		
Do Burmistrza Miasta i Gminy 
                                                                            		w Mikstacie

Proszę o wydanie mi 
zaświadczenia…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Zaświadczenie  to  potrzebne jest  mi  dla  przedłożenia  ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
w  celu ……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                              …………………………………
(podpis  wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
1. Administratorem Danych jest  Miasto i Gmina Mikstat,  63-510 Mikstat                              ul. Krakowska 17, tel.: (62) 73-10-043, fax.: (62) 731-00-43, e-mail: umig@mikstat.pl .
2. Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą   w Urzędzie Miasta i Gminy w Mikstacie , 63-510 Mikstat ul. Krakowska 17,
tel.: (62) 73-10-043, fax.(62) 731-00-43, e-mail: iodo@mikstat.pl .
3. Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku z załatwianiem spraw.
4. Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.
5. Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa, regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych.
6. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych (np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne
i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe), instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji, sądom), innym podmiotom, oraz osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny.
7. Podanie danych osobowych wynika z obowiązku ustawowego.
8. Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
- żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
- sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
W przypadku, gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą o podanie dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia z incydentem lub nadużyciem.

Podstawami prawnymi przetwarzania danych osobowych w podanym powyżej zakresie i celu są :
•	Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 201 z późn. zm.),
•	Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 1827 z późń. zm.),
•	Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 1892 z późń. zm.)
•	Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. z 2015r. poz. 2355).

Miejscowość : ……………………..

Dnia . …………………………………….       Czytelny podpis : …………………………………………….