OŚWIADCZENIE 

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….…………….....

………………………………………………………………………………………………..…
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się 
o pomoc de minimis)

oświadczam, iż sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie 
z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza w/w sprawozdania należy przedłożyć ich kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych uwierzytelnione przez osobę upoważnioną do reprezentacji 
i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym).

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)                  

*niepotrzebne skreślić