Oświadczenie o braku podstaw  do 
 wykluczenia z postępowania

Nazwa wykonawcy : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Adres : 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie  przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 PZP – dla usług, po zapoznaniu się z treścią art.24 ust.1  oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego. 
                                                                        
                                                                    ...................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika

Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się : 
1)  Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacje lub których  upadłość ogłoszono, 
      z wyjątkiem  Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ  zatwierdzony 
      prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje  zaspokojenia 
      wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; 
2)  Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na 
      ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali  oni 
      przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty  zaległych płatności lub 
      wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
3)  osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w  związku z  
      postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób  
      wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo 
      przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo 
      popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo   
      skarbowe  lub przestępstwo udziału w  zorganizowanej grupie albo związku  mających  
      na celu   popełnienie przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
4)  spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w 
     związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom 
     osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo  
     przekupstwa, przestępstwo przeciwko  obrotowi gospodarczemu lub inne  przestępstwo  
     popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe  
     lub przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu  
     popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
5)  spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za 
      przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, 
      przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo 
      przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi 
      gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści 
      majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w 
      zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub   
      przestępstwa   skarbowego; 
6)  spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza 
      prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o 
      udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę 
      zarobkową,  przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, 
      przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w 
      celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo  skarbowe lub  
      przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu  
      popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
7)  osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie 
     skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie 
      zamówienia, przestępstwo  przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 
      przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo      
      przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo  popełnione w celu 
      osiągnięcia korzyści majątkowych, a  także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo 
      udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie 
      przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
8)  podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na 
     podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów  zbiorowych za czyny  zabronione    
     pod groźbą kary;
9)  Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za 
      przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art.10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o 
      skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew 
      przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U., poz.769) – przez okres 1  
      roku  od dnia uprawomocnienia  się wyroku;  
10)  Wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową,  spółką  
       komandytowo-akcyjną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka  zarządu,  
       komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego  prawomocnie 
       skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art.10 ustawy z  dnia 15 czerwca  
       2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom  przebywającym  
       wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej- przez okres 1 roku od dnia  
       uprawomocnienia się wyroku.  

                                                              ...................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika