Załącznik nr 3 do SIWZ

UWAGA:
Nie dołączać do oferty. 

Poniższe oświadczenie (oryginał) należy przekazać Zamawiającemu w ciągu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego, informacji z otwarcia ofert, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

  ……………………………………………

  ……………………………………………

  ……………………………………………

  ……………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

……………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa 
do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
dotyczące przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, 
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, składane przez Wykonawcę na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Odbieranie i transport odpadów komunalnych           od właścicieli nieruchomości zamieszkałych i części nieruchomości niezamieszkałych z terenu Gminy Kołaczkowo”, prowadzonego przez Gminę Kołaczkowo, oświadczam co następuje:

nie należę/ymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów           (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.) z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty; 

……….……….……. dn. ………….……. r. 				………..……………….…………………….…
Podpis osoby upoważnionej

należę/ymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                         i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.)  z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty tj. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie w celu wykazania, że istniejące między nami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia przedkładam stosowne dokumenty i/lub informacje, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

……….……….……. dn. ………….……. r. 				           ………..……………….…………………….
                        Podpis